ЗАВИСИМОСТЬ: миф о болезни мозга

Глава 3 из книги Салли Сэйтл, Скотт О. Лилиенфельд “Нейромания”

 

В 1970-х наркотики наводнили Южную Азию. По оценкам военных врачей во Вьетнаме, около половины списочного состава служивших там военных армии США их пробовали и от 10 до 25% были наркозависимыми. Количество смертей от передозировки резко возросло. В мае 1971 года кризис достиг первой полосы «Нью-Йорк тайме»: «Эпидемия наркотической зависимости среди американских солдат во Вьетнаме». Напуганный тем, что свежеуволенные в запас ветераны пополнят ряды отбросов общества, уже терроризирующих беднейшие кварталы городов, президент Ричард Никсон приказал военному ведомству начать проверки на употребление наркотиков. Никто не мог попасть на борт самолета, летящего домой, пока не сдал анализ мочи. Те, кто получил положительный результат, должны были пройти спонсируемые армией программы детоксикации (1).

Операция «Золотой поток», как ее назвали военные, имела успех. Как только слухи о новой директиве распространились, большинство солдат прекратило принимать наркотики. Практически все солдаты, которые были задержаны, со второй попытки прошли тест. Как только они вернулись домой, наркотики потеряли для них свою привлекательность. Гражданская цивилизованная жизнь взяла свое. Отталкивающая субкультура наркоманов, высокие цены и страх ареста отбивали желание употреблять наркотики, как рассказывали ветераны социологу Вашингтонского университета Ли Робинс, которая оценивала программу контроля, действовавшую с 1972 по 1974 год (2).

Результаты, полученные Робинс, ошеломляли. Лишь 5% из тех, кто стал наркозависимым во Вьетнаме, взялись за старое в течение десяти месяцев после возвращения, и всего 12% возвращались к употреблению ненадолго в течение трех лет.

«Эти удивительные данные реабилитации даже в ситуациях, когда человек вновь подвергался воздействию наркотиков, написала Робинс, противоречат общепринятому мнению, что наркозависимые страдают от непереносимого желания, которое быстро ведет к возвращению зависимости при возобновлении употребления наркотика». Ученое сообщество приветствовало эти результаты как «революционные» и «первопроходческие». Тот факт, что страдающие зависимостью люди могут отказаться от наркотиков, перевернул убеждение, что однажды ставший наркоманом наркоман навсегда (3).

К сожалению, этот урок из прошлого был забыт. К середине 1990-х привычное представление, что однажды ставший наркоманом наркоман навсегда, вернулось в упаковке новомодного нейробиологического течения, провозгласившего, что «зависимость является хроническим рецидивирующим заболеванием мозга». Эта идея неустанно продвигалась психологом Аланом Лешнером, ставшим впоследствии директором Национального института исследования наркозависимости, являющегося частью Национального института здравоохранения и теперь является доминирующей точкой зрения на зависимость в этих кругах.

Модель заболевания мозга является главной в учебной программе медицинских институтов, программах подготовки консультантов-наркологов, и даже появляется в лекциях по профилактике наркомании для студентов вузов. Пациенты реабилитационных центров узнают, что у них хроническое заболевание мозга. Советники президентов периодически поддерживали точку зрения заболевания мозга. С появлением модели болезни мозга в полнометражном документальном фильме телеканала НВО, в ток-шоу и сериале «Закон и порядок» (Law and Order)  и на обложках журналов « Тайм» и «Ньюсуик» она превратилась в догму и, подобно всем символам веры, в нее, как правило, верят без сомнений (4).

Это может быть и хорошо как пиар, но это плохо в качестве общественного просвещения. И мы утверждаем, что это плохая наука. Модель зависимости как заболевания мозга это не тривиальный ребрендинг столетней человеческой проблемы. Она играет на руку представлению, что если найдены биологические корни проблемы, то человек «болен». А быть пораженным болезнью означает, что чело­век лишается выбора, контроля над собственной жизнью или способности нести ответственность. Теперь добавьте сюда нейровизуализацию, которая якобы служит наглядным доказательством того, что зависимость является заболеванием мозга. Но нейробиология это еще не приговор: нарушение нейронных механизмов, связанных с на­ркозависимостью, ограничивает возможности выбора для личности, но не разрушает их. Более того, привлечение излишне пристального внимания к механизмам работы зависимого мозга оставляет в тени личность зависимого, отвлекая практиков-клиницистов, представителей правительственных структур, а иногда и самих пациентов от других оказывающих сильное влияние психологических и средовых факторов.

Свыше трех столетий в Соединенных Штатах врачи, юристы, поли­тики и общественность обсуждают природу зависимости: является ли она дефектом воли или тела? Нравственной или медицинской проблемой? Такая поляризация к настоящему времени должна бы уже изжить себя сама (5). В конце концов, горы доказательств подтверждают тот факт, что зависимость ведет как к биологическим изменениям в мозге, так и к недостатку свободы воли. Но с учетом того, что стоит на кону в этих дебатах наши укорененные в культуре убеждения о самоконтроле и личной ответственности, а также беспокойство по поводу того, чего можно ожидать от наркоманов и каков долг общества перед ними, мы должны быть очень осторожны в том, чтобы приписывать слишком большую роль мозгу наркозависимых.

Что именно делает наркозависимость заболеванием мозга? «То, что зависимость связана со структурными и функциональными изменениями мозга и делает ее, в сущности, заболеванием мозга», написал Лешнер в ныне судьбоносной статье, опубликованной в “Science” в 1997 году. Но это не может быть верно. Любой опыт изменяет мозг, и когда мы изучаем новый язык, и когда ходим по улицам незнакомого города. Определенно верно то, что изменение изменению рознь, и изучать французский не то же самое, что пристраститься к наркотику. При наркозависимости интенсивная активация определенных систем мозга создает трудности для прекращения приема наркотиков. Генетические факторы влияют на интенсивность и качество субъективного воздействия наркотика, а также на силу пристрастия и тяжесть симптомов абстиненции (6).

Процесс развития зависимости разворачивается отчасти через действие дофамина, одного из главных нейромедиаторов мозга. В нормальном режиме выброс дофамина осуществляется в нейронной системе, связанной с вознаграждением, в присутствии еды, секса и других стимулов, имеющих отношение к выживанию. Дофаминовое подкрепление служит «обучающим сигналом», подкреплением, которое толкает нас к тому, чтобы повторить еду, спаривание или другие удовольствия. Со временем наркотик начинает имитировать эти естественные стимулы. С каждой затяжкой сигареты, инъекцией или большим глотком пива подкрепление в системе вознаграждения усиливается, и у восприимчивых к наркотику людей эти вещества обретают стимулирующие свойства, напоминающие свойства еды или секса.

«Пристрастие» (Salience,  слово, которое принято переводить как «предрасположенность», но как видно из последующего толкования это не самый удачный вариант перевода. Прим. пер.)  это термин, который нейробиологи часто используют для описания притягательного воздействия наркотических веществ на зависимых людей, – оно по смыслу ближе к непреодолимому желанию, или потребности, чем к предпочтению. Развитие пристрастия было прослежено вдоль проводящих путей в системе, где рождается это переживание: от нижней части мозга, области под названием «вентральная покрышка», затем выше к прилежащему ядру, гиппокампусу и префронтальной коре (эти области связаны с переживанием вознаграждения, мотивацией, памятью, суждением, торможением реакций и планированием).

Другие нервные волокна тянутся от префронтальной коры, области, связанной с вынесением суждений и оттормаживанием импульсов, к частям мозга, управляющим поведением. Как примечательно выразился об этом один психиатр: «Война с наркотиками это война между захваченной в заложники системой вознаграждения, которая толкает человека к желанию употребить наркотик, и лобными долями, пытающимися удержать зверя в клетке». Обратите внимание на слова «захваченной в заложники». В качестве условного обозначения узурпации одной из систем мозга в процессе формирования зависимости эта метафора вполне обоснованна. Однако в руках пуристов болезни мозга «захват в заложники» обозначает процесс типа «все или ничего», связанный с «переключателем в мозге», который, если им однажды щелкнули, не оставляет обратного пути попавшему в зависимость. «Это может начаться с добровольного акта приема наркотиков, говорил Лешнер, но как только вы получили [зависимость], вы не можете просто сказать наркозависимому “Стоп!”, точно так же, как вы не можете сказать курильщику “Откажись от эмфиземы”» (7).

Система вознаграждения, в конечном счете, теснейшим образом связана с тягой, провоцируемой ключевыми раздражителями. Такого рода тяга является особым видом непреодолимого желания, которое проявляется в виде внезапной, настойчивой потребности принять вещество, спровоцированной раздражителями, обычно связанными с его употреблением. Один лишь звон бутылки с виски, слабый запах сигаретного дыма, мелькнувшая на углу фигура старого приятеля-наркома­на может запустить непрошеный приступ тяги, разжигаемой выбросом дофамина. Человека, который пытается избавиться от зависимости, это чувство тяготит, оно не имеет ничего общего с удовольствием. Поскольку приступ желания кажется возникшим как гром средь ясного неба, наркозависимый может чувствовать себя захваченным врасплох, беспомощным и растерянным (8).

В ходе одной весьма впечатляющей демонстрации нейротехнологий специалисты использовали ПЭТ и фМРТ, чтобы наблюдать мозговые корреляты тяги. В типичной демонстрации люди, страдающие зависимостью, смотрят видео, в котором человек употребляет наркотики, что заставляет их префронтальную кору, миндалевидное тело и другие структуры мозга буквально расцветать (видеоролики нейтрального содержания, например пейзажи, не вызывают подобной реакции) (9). Даже у тех людей, кто уже в течение нескольких месяцев не употреблял наркотики, нейронные изменения могут сохраняться, оставляя их уязвимыми для внезапной сильной тяги к употреблению. Знакомый слоган конца 1980-х «Это твой мозг под наркотиками» по-прежнему с нами, только теперь сам мозг заменяет яичницу (Речь идет о ролике социальной рекламы, где воздействие наркотиков на мозг объяснялось на примере яичницы: яйцо это мозг, раскаленная сковорода наркотик, яичница мозг под наркотиком. Прим. пер).

Но эти яйца не всегда шипят. В повседневной жизни людей, страдающих зависимостью, есть на удивление много светлого времени. В своем классическом исследовании 1969 года «Заниматься делом: уличная жизнь наркоманов» криминалисты Эдуард Пребл и Джон Кейси обнаружили, что наркоманы проводят под кайфом лишь небольшую часть своего дня. Большую часть времени они либо работают, либо занимаются нелегальной деятельностью (10). С точки зрения «независимого» обывателя, трудно ожидать от наркомана, находящегося в когтях своей зависимости, что он бросит наркотик и пойдет куда-нибудь по делам. Однако к возбужденным состояниям, когда работа нейронов серьезно нарушена, наркозависимые ближе всего, когда тяга к наркотикам вы­ ходит за пределы способности человека к воздержанию. Но в дни между «запоями» наркоманы беспокоятся о множестве повседневных дел. Именно в такие промежутки относительного спокойствия многие наркоманы могут принять решение обратиться за помощью или бросить наркотики самостоятельно и многие из них делают это. Но решение прекратить употребление может зреть очень долго, слишком долго для тех, кто тем временем разрушает свое здоровье, семью и карьеру.

Центральный парадокс, лежащий в основе зависимости, таков: как может способность к свободному выбору сосуществовать с саморазрушением? «Я ни разу не встречала человека, который имел бы зависимость и при этом хотел бы быть зависимым», говорит нейробиолог Нора Волкова, сменившая Лешнера на посту директора Национального института исследования наркозависимости в 2003 году. Точно. Многим ли из нас удалось встретить человека с избыточным весом, который хотел бы быть ожиревшим? Многие нежелательные последствия в жизни возникают постепенно. «Мы можем представить себе наркомана, который делает выбор в пользу ежедневного кайфа, однако он не делает выбор в пользу зависимости, говорит психолог Джин Хеймэн. Между тем ежедневный кайф это и есть зависимость» (11).

Давайте проследуем по типичной траектории движения этих процессов, чтобы увидеть, как они развиваются. На ранней фазе зависимости алкоголь или наркотики становятся все более привлекательными, в то время как некогда приносившие удовлетворение виды деятельности, например личные отношения, работа или семья, теряют свою ценность. Привлекательность наркотиков начинает бледнеть по мере возникновения последствий слишком большой расход денег, разочарование любимых людей, возникновение подозрений на работе, но наркотики по-прежнему соблазнительны, поскольку они притупляют физическую боль, подавляют симптомы ломки и гасят интенсивное желание (12). Наркоманы начинают разрываться между аргументами «за» и «против».

Иногда спазм угрызений совести или вспышка самоосознания склоняет чашу весов в сторону прекращения приема. Писатель Уильям Берроуз назвал это переживание «голый завтрак»:  «застывший момент, когда всякий видит, что находится на конце каждой вилки». Кристофер Кеннеди Лоуфорд, сам отказавшийся от наркотиков и алкоголя, в 2009 году выпустил под своей редакцией сборник эссе, названный «Моменты прояснения» (Moments of Clarity), в которых актер Алек Болдуин, певица Джуди Коллинз и другие подробно рассказывают о событиях, побудивших их к выздоровлению. Некоторые бросили самостоятельно, другие обратились за профессиональной помощью. Тема каждой из этих историй удар по образу себя: «Это не я, не тот, кем я хочу быть». Один бывший алкоголик так описывает этот процесс: «Вы разрываете себя на части, исследуете каждый отдельный кусочек, отбрасываете все бесполезное, восстанавливаете все полезное, и снова собираете свое нравственное Я воедино» (13). Это не сентиментальность людей, находящихся в безнадежном плену своего больного мозга. И не приукрашивание мемуаристов. Наши пациенты описывают схожие переживания: «Мой Бог, я чуть не ограбил кого-то!», «Ну что я за мать!» или «Я поклялся, что никогда не сяду на иглу».

Выходит, что преодоление зависимости это правило, а не исключение. Факт, заслуживающий признания, с учетом того, что, согласно официальной формулировке Национального института злоупотребления наркотиками, «зависимость это хроническое рецидивирующее заболевание мозга». В ходе эпидемиологического обследования подотчетной территории, проведенного в начале 1980-х, было опрошено 19 ООО человек. Среди тех, кто стал наркозависимым к 24 годам, более половины впоследствии сообщали о полном отсутствии симптомов, связанных с наркотиками. К возрасту 37 лет почти 75% из них сообщали об отсутствии симптомов. Национальное исследование коморбидной патологии, проведенное между 1990 и 1992 годами и повторно между  2001  и  2003  годами, и национальное эпидемиологическое обследование на алкоголь и связанные с ним заболевания, проведенное в  2001-2002  годах с участием более  43 ООО  опрошенных, обнаружило, что 77 и  86%  людей, сообщивших, что ранее они имели зависимость от наркотиков и алкоголя соответственно, говорили, что не испытывали проблем, связанных с употреблением этих веществ, в течение года, предшествующего исследованию (14).

В сравнении с этим люди, страдавшие зависимостью в течение года, предшествовавшего обследованию, чаще страдали и от сопутствующих психических расстройств. Кроме того, по оценкам Национального института исследования наркозависимости, уровень рецидивов у наркозависимых пациентов после лечения варьирует от  40  до  60%  (15). Другими словами, такие пациенты не репрезентативны для популяции наркозависимых. Это сложные случаи пациенты с хроническим рецидивирующим заболеванием. Но именно эти пациенты производят наибольшее впечатление на лечащих врачей и формируют их представление о наркозависимости, поскольку врачи по большей части имеют дело именно с ними.

Научные и медицинские специалисты ошибаются, делая обобщения, касающиеся всех пациентов, на основе группы наиболее тяжелых больных. Это замечание имеет отношение ко всем областям медицины .. Подобно тому как клиницисты ошибочно полагают, что все, страдающие наркотической зависимостью, должны быть подобны тем неподдающимся лечению людям, которые продолжают обивать пороги клиник, так и психиатры нередко смотрят на людей, страдающих шизофренией, как на обреченных на неполноценную жизнь только на основе того, что сами врачи больше всего сталкиваются с теми, чьи иллюзии и галлюцинации не поддаются лечению. Ошибка экстраполяции, основанной на наблюдении таких подгрупп наиболее сложных пациентов, настолько распространена, что статистики Патрисия и Джейкоб Коэн дали ей название «иллюзия клинициста» (16).

Защитники парадигмы зависимости как заболевания мозга имеют самые лучшие намерения. Поставив наркозависимость на одну доску с другими известными расстройствами мозга, такими как болезнь Альцгеймера или паркинсонизм, они хотят создать образ страдающего зависимостью как жертвы своей собственной расстроенной нейрохимии. Они надеются, что такая подача вдохновит страховые компании расширить страховое покрытие на лечение наркозависимости, а политиков выделить больше средств на лечение. И в руках Алана Лешнера эта модель приносила реальную политическую пользу. Перед тем как стать директором Национального института исследования наркозависимости, Лешнер был исполняющим обязанности директора Национального института психического здоровья. Там он убедился, что «брендинг» заболевания мозга может заставить Конгресс действовать. «Защитники психического здоровья стали говорить о шизофрении как о “заболевании мозга” и показывали томограммы мозга членам Конгресса, чтобы заставить их увеличить финансирование исследований. Это действительно работает», сказал он (17).

Многие специалисты приписывают концепции «заболевания мозга» повышение престижа их сферы деятельности. Ныне покойный Боб Шустер, бывший главой Национального института исследования наркозависимости с 1986 по 1991 год, признавал, что хотя он и не воспринимает зависимость как болезнь, он был «рад, что она стала рассматриваться в таком ракурсе, по совершенно прагматическим причинам … это позволило “продать” проблему Конгрессу». Десятилетиями сфера исследований наркозависимости имела низкий статус, презрительно воспринималась специалистами других областей как описательная наука, изучающая пьянь и дрань. Теперь благодаря вмешательству нейробиологии она привлекла значительное внимание. «Люди поняли, что некоторые влиятельные лица и иже с ними очень впечатлены молекулярной биологией», сказал Роберт Балстер, директор Института исследования алкоголя и наркотиков при Университете содружества Вирджинии (18).

Психиатр Джером Джаффе, выдающаяся фигура в этой области, первый советник Белого дома по проблемам наркотиков, видел в принятии модели заболевания мозга и тактическую победу, и научную уступку. «Это был действенный способ  для  некоторых организаций убедить Конгресс увеличить бюджет, [и] он был очень успешным», сказал он. На самом деле нейровизуализация, нейробиологические исследования и разработка медицинских препаратов съедают около половины научного бюджета института. Но Джаффе утверждает, что парадигма заболевания мозга представляет собой «фаустовскую сделку: цена, которую приходится платить, потеря из виду всех других факторов, взаимодействующих [при формировании зависимости]» (19).

Сторонники концепции заболевания мозга пытаются смыть клеймо позора с наркозависимых и изменить их неприглядный имидж в глазах общества. Это отнюдь не опустившиеся бездельники это просто люди, борющиеся с тяжелым недугом. Такой подход уходит корнями в историю защиты и реабилитации душевнобольных. Вплоть до начала 1980-х большинство людей обвиняли родителей в серьезных психических заболеваниях их детей. Затем защитники стали публиковать нейробиологические открытия, показывающие, например, что шизофрения связана с отклонениями в структуре и функциях мозга. В этом смысле нейровизуализация сослужила больным большую службу, путем наглядного представления болезни их мозга помогая легитимизации их симптомов (20). Вроде бы это изменение отношения должно было распространиться и на страдающих зависимостью, но оказалось, что со стигматизацией алкоголиков и наркоманов все не так просто.

При всех благих устремлениях концепция зависимости как нарушения работы мозга имеет множество проблем. На первый взгляд она предполагает, что мозг является наиболее важным и полезным уровнем анализа  для  понимания и лечения зависимости. Иногда эта модель даже просто-напросто приравнивает зависимость к неврологическим заболеваниям (21). Такой нейроцентризм имеет клинические последствия, принижая роль базовых психологических и социальных причин, толкающих к употреблению наркотиков.

Восстановление от зависимости это труд ума и сердца. Восстановление осуществляет личность, а не ее якобы независимый мозг. Примечательно, что «Анонимные алкоголики», организация, вероятно, наиболее ответственная за популяризацию идеи, что зависимость является заболеванием, использует это слово как метафору для состояния потери контроля. Ее основатели в 1930-х годах недоверчиво от­ носились к использованию слова «болезнь», поскольку полагали, что оно обесценивает основополагающую значимость личностного роста и культивирования честности и порядочности в достижении трезвого образа жизни (22).

Концепция болезни мозга неправомерно использует язык, который лучше использовать для описания таких недугов, как рассеянный склероз или шизофрения физиологических нарушений, которые не были навлечены на себя самим больным и на которые никак не влияет желание быть здоровым. Эта концепция вселяет ложную надежду, что состояние зависимости можно излечить путем пассивного врачебного медикаментозного лечения (как пневмонию антибиотиками). И на­ конец, как мы увидим далее, она может затушевывать огромную роль собственной воли человека в поддержании цикла злоупотребления наркотическими веществами и рецидивов.

Зависимые, желающие реабилитироваться, часто нуждаются в по­ иске новых непьющих и не употребляющих наркотики друзей. Они ездят новыми путями домой с работы, чтобы не приближаться к улице, где действует их дилер. Переводят свою зарплату прямо на счет мужа или жены, чтобы удержать себя от проматывания денег на наркотики. Один учитель, пытающийся завязать с наркотиками, отказался от использования обычной классной доски, так как крошки мела очень напоминали ему ядовитое вещество, и вместо этого установил белую доску. Менеджер инвестиционного банка, который любил вкалывать себе коктейль из наркотиков в одном шприце, заставлял себя носить рубашки с длинным рукавом, чтобы не видеть своих голых и соблазняющих рук (23). Бывшие курильщики, которые хотят избавиться от вредной привычки, нуждаются во множестве мелких изменений своего образа жизни, начиная от того, чтобы не засиживаться за столом после завтрака, и заканчивая полным избавлением своего дома от запаха табака, а своей машины от встроенной зажигалки.

Томас Шеллинг, лауреат Нобелевской премии по экономике 2005 года, называл такие решительные действия «самосвязыванием». Великим мифологическим самосвязывателем был Одиссей. Дабы удержать себя от того, чтобы следовать пленительным песням морских сирен полуженщин, полуптиц, чьи прекрасные голоса зачаровывали моряков до смерти, Одиссей приказал своим матросам привязать себя к мачте корабля. Знаменитый английский поэт-романтик Самуэль Тэйлор Колридж, по слухам, нанял человека, чтобы тот не пускал его в аптеку покупать препараты, содержащие наркотические вещества. Сегодня можно нанять фирму, которая обеспечит услуги «связывания». Она обеспечит клиенту неожиданные анализы мочи, соберет доказательства посещения собраний «Анонимных алкоголиков» или сеансов лечения и будет отправлять ежемесячные отчеты о его состоянии с хорошими или плохими новостями другому лицу, например супруге, родителям или начальнику (24).

Некоторые страдающие зависимостью создают свои собственные стратегии самосвязывания. Другие нуждаются в помощи психотерапевтов, которые учат их распознавать и предвидеть появление раздра­ жителей, запускающих тягу. Они приходят к пониманию, что помимо классической триады «люди-места-вещи», их внутренние состояния, такие как стресс, плохое настроение или скука, тоже могут способствовать появлению наркотической тяги.

Управление тягой имеет определяющее значение для процесса восстановления, но этого, как правило, недостаточно. Другая очень важная истина заключается в том, что страдающий зависимостью использует наркотики и алкоголь, потому что они служат определенной цели. Кэролайн Нэпп в своих впечатляющих мемуарах 1996 года «Пьянство: история любви»  (Drinking: А Love Story)  подробно рассказывает о том, почему два десятилетия своей жизни она была алкоголиком. «Вы пьете, чтобы заглушить страх, ослабить тревожность и сомнения, ненависть к самому себе и болезненные воспоминания» (25). Нэпп описывает не столько жажду выпивки, сколько необходимость в ней. Тяга не управлялась чужеродным желанием, а была движима чем-то, вплетенным в ее существо. Сказать, что проблема Нэпп была по большей части эффектом сильного воздействия алкоголя на ее мозг, значит оставить без внимания истинную угрозу ее благополучию: саму гениальную, но истерзанную Нэпп.

Наркотические вещества помогали сценаристу Джерри Сталу, автору «Вечной полночи»  (Permanent Midnight),  почувствовать «умиротворяющий шепот забвения». Но когда действие наркотиков заканчивалось, его болезненные переживания начинали пульсировать, как свежий хирургический надрез. Обозревая свою жизнь, Стал писал: «Все, плохое и хорошее, вскипало в это десятилетие на игле, и годы, предшествовавшие этому поглощению всех наркотиков подряд, это жизнь, потраченная на изменение одного-единственного пустякового обстоятельства, что быть живым означает быть в сознании» (26).

Или возьмите Лизу, 37-летнюю женщину, о которой рассказывает документальная передача НВО, посвященная проблемам зависимости. Когда мы встречаем ее, Лиза живет в номере захудалого отеля в Торонто и зарабатывает на жизнь проституцией. Она сидит на кровати, разговаривает с автором фильма, находящимся за камерой. Встряхивая блестящими каштановыми волосами и изучая свои ухоженные ногти, Лиза оживает, когда начинает хвастаться тем, сколько она зарабатывает, сколько тратит на наркотики, и про долгожданное «забвение», которого они помогают ей достичь. Когда Лизу снимали, она была здорова и общительна, выглядела и говорила как человек, который недавно перенес абстиненцию, но вернулся к употреблению наркотиков, чтобы вновь двигаться по нисходящей спирали. Лиза не была заинтересована в том, чтобы бросать все в данный момент. «Сейчас у меня нет намерения заниматься реабилитацией … меня все устраивает. У меня все в порядке». Сказать, что проблема Лизы состоит в воздействии наркотика на ее мозг, значит упустить истинную угрозу ее благополучию: саму Лизу. «Я принимаю наркотики, только если есть причина. Они подавляют то, что должно быть подавлено», говорит она (27).

Эти истории высвечивают один из недочетов нейроцентристского взгляда на зависимость. Такая перспектива игнорирует факт, что многие люди тянутся к наркотикам, поскольку они на время успокаивают их боль: непреходящую ненависть к самому себе, тревожность, отчужденность, глубоко засевшую непереносимость стресса или скуки и абсолютное одиночество. Модель заболевания мозга приносит здесь мало пользы, поскольку она не способна учесть психологических причин, которые провоцируют и поддерживает зависимость (28).

В декабре 1966 года Лерой Пауэл из Остина, штат Техас, был признан виновным в появлении в нетрезвом состоянии в общественном месте и приговорен муниципальным судом к штрафу в размере $20. Пауэл обжаловал обвинение в суде графства, где его адвокат заявил, что подзащитный страдает «заболеванием “хронический алкоголизм”». Таким образом, публичное появление Пауэла в состоянии опьянения произошло «не по его собственной воле», и штраф представлял собой суровое и несоответствующее наказание. Врач, согласный с этой позицией, подтвердил, что Пауэл был «не в силах не пить» (29).

Затем Пауэл стал давать свои показания. В восемь утра перед началом суда он выпил немного алкоголя, который дал ему адвокат, вероятно, чтобы предотвратить утренний тремор. Вот выдержка из перекрестного допроса:

Вопрос:  Вы приняли одну [рюмку] в 8 часов [утра], потому что вы хотели выпить?

Ответ:  Да, сэр.

В: И  вы знали, что если вы выпьете это, то вы можете продолжить пить и напиться допьяна?

О: Ну, я должен был быть здесь на процессе, и я ничего не выпил, кроме той рюмки.

В:  Вы знали, что должны быть здесь сегодня днем, но с утра выпили одну рюмку. И потом вы понимали, что не можете позволить себе выпить больше и что нужно пойти в суд, это правильно?

О: Да, сэр, это верно.

В: Поскольку вы знали, что произошло бы, если бы вы продолжили пить, вы бы, в конце концов, отключились или вас бы задержали.

О: Да, сэр.

В: И вы не хотели, чтобы это случилось с вами сегодня утром?

О: Нет, сэр.

В: Не сегодня?

О: Нет, сэр.

В:  Таким образом, вы выпили сегодня только одну рюмку?

О: Да, сэр (30).

 

Судья оставил в силе обвинение Пауэла в появлении в нетрезвом виде в общественном месте. Последовала вторая апелляция, на сей раз в Верховный суд США. Он тоже подтвердил конституционность наказания за появление в нетрезвом состоянии. «Мы не имеем возможности прийти к заключению, сказал суд, что хронические алкоголики вообще, и Лерой Пауэл в частности, страдают от такой непреодолимой тяги к спиртному и пьянству в публичных местах, что они абсолютно неспособны контролировать свое поведение» (31).

Для людей вроде Пауэла, не имеющих собственных мотивов к тому, чтобы бросить пить, внешние санкции могут играть значимую роль в изменении поведения. Пауэл выпил только одну рюмку наутро в день суда благодаря угрозе предсказуемых и значимых для него последствий. Его способность ограничивать свое употребление алкоголя, в которой нет ничего необычного, соответствует результатам огромного числа исследований, показывающих, что все зависимые способны менять свое поведение в соответствии с поощрением и наказанием (32). У Пауэла, безусловно, были множественные изменения мозга, вызванные алкоголем, но они не помешали ему сделать свой выбор тем утром.

Если бы Пауэл предстал перед судом сегодня, его адвокат наверняка предъявил бы томограмму его мозга, «жаждущего» алкоголя, в качестве свидетельства невменяемости своего подзащитного. В этом случае со стороны судьи было бы мудро отвергнуть томограмму в качестве доказательства. В конце концов, судья или кто-либо другой может рассматривать томограммы «зависимых» мозгов целыми днями, но не признает их владельцев зависимыми, пока зависимость не проявится в поведении человека (33).

Рассмотрим следующий фМРТ-эксперимент, проведенный специалистами из Йельского и Колумбийского университетов. Как можно было предположить, они обнаружили, что мозг курильщиков, которые сообщали, что им сильно хочется курить, демонстрировал повышенную активацию системы вознаграждения. Но они также показали, что человек может уменьшить тягу, если в то время, пока ему демонстрируют видеоролики с курящими людьми, думает о долгосрочных последствиях курения, таких как рак или эмфизема. При этом в его мозге активируются зоны префронтальной коры, связанные с концентрацией и переключением внимания, а также с управлением эмоциями. Одновременно активность в областях, связанных с вознаграждением, в частности вентральной части полосатого тела, снижается (34).

Специалисты из Национального института исследования наркозависимости наблюдали такую же картину, когда просили людей, употребляющих наркотики, подавить свое желание, возникающее в ответ на ключевой раздражитель. Во время ПЭТ-сканирования испытуемые смотрели видео, где люди раскладывали различные приспособления перед приемом наркотиков. Когда исследователи попросили испытуемых контролировать свои реакции на видеосюжеты, наблюдалось торможение в тех областях мозга, которые обычно связаны с тягой к наркотикам. Если же произвольного подавления тяги не требовалось, участники исследования сообщали о типичном желании принять наркотик, и ПЭТ-сканы, соответственно, показывали повышенную активность в областях мозга, связанных с тягой (35).

Эти важные данные подтверждают способность  · к самоконтролю у наркозависимых. Они также подчеркивают, что наркоманы не избавляются от зависимости не потому, что не способны контролировать тягу к наркотикам, а из-за недостатка мотивации. Разумеется, поддержание устойчивой мотивации к воздержанию крайне непростая вещь: сопротивление тяге к наркотикам требует огромной энергии и бдительности, особенно в случаях, когда приступы тяги нападают на страдающего зависимостью неожиданно. Исследования регуляции тяги помогают отличить поведение, которое люди просто не контролируют, от поведения, которое они контролировать не в состоянии. Давайте представим для контраста, что страдающим болезнью Альцгеймера пообещают вознаграждение, если они смогут удержать ·  себя от дальнейшей умственной деградации в полное слабоумие. Это будет и бесполезно, и жестоко, поскольку те изменения мозга, которые характерны для деменции, не зависят от больного, и поощрение и наказание никак не подействуют.

Однако рассмотренный выше случай Пауэла показал, что, несмотря на характерные для алкоголика изменения в его мозге, его поведение осталось открытым для влияния возможных санкций. Ситуационное управление (технический термин, обозначающий практику регулируемых мер, включая выплаты) часто вполне помогает в случае людей, которые способны посмотреть в лицо угрожающим им серьезным потерям, таким как лишение средств к существованию, профессии или репутации. Когда страдающие зависимостью врачи попадают под наблюдение государственной медицинской комиссии и им приходится неожиданно сдавать анализы мочи, переживать без предупреждения проверки на своем рабочем месте и получать оценку своего труда работодателем, они хорошо справляются: спустя 5 лет 70-90% из них сохраняют свое место работы и лицензии (36). Аналогично множество клинических испытаний показало, что страдающие зависимостью, которые знают, что они получат вознаграждение за воздержание, например деньги, подарочный сертификат или услуги, приблизительно в 2-3 раза чаще предоставляют на анализ не содержащую следов наркотиков мочу, нежели те зависимые, которым не предлагается вознаграждения (37).

К сожалению, программы реабилитации редко в состоянии предложить деньги или ценное вознаграждение. Но система уголовного права имеет в своем распоряжении достаточный запас стимулов и использовала такую систему рычагов воздействия на протяжении многих лет. Одна из наиболее многообещающих демонстраций «ситуационного управления» пришла из Гонолулу в форме Проекта НОРЕ 1  (Hawaii’s Opportunity Probation with Enforcement  Гавайский вариант испытательного срока с контролем соблюдения) (38).

Проект НОРЕ включает в себя частые неожиданные проверки на содержание наркотиков в организме правонарушителей, находящихся на испытательном сроке. Те, чьи анализы окажутся положительными, подлежат незамедлительному и быстрому водворению в тюремную камеру. Санкции понятны и прозрачны. Все правонарушители находятся в одинаковых условиях, каждый знает, что последует в случае нарушения. Судьи тем самым выражают искреннюю веру в полную способность правонарушителей успешно пройти испытательный срок. Эти базовые элементы ситуационного управления  НОРЕ  быстрота, уверенность, прозрачность и ожидание положительного результата являются потенциальным рецептом изменения поведения практически для каждого (39).

И действительно, спустя год после регистрации в проекте  НОРЕ  его участники преуспели значительно больше, чем находящиеся на испытательном сроке в контрольной группе, служившей для сравнения. Их на 55% реже арестовывали за совершение новых преступлений, и они на 53% реже нарушали условия режима испытательного срока. Эти результаты выглядят еще более впечатляющими, если учесть уголовное прошлое участников проекта и предшествовавшее хроническое употребление наркотических веществ, которое могло вызвать нарушение когнитивных функций ( 40).

Эти результаты хорошо соответствуют большому количеству экспериментальных данных, свидетельствующих о силе мотивационных стимулов в преодолении тяги к наркотикам. Однако поскольку эти факты противоречат идее, что наркозависимость сродни болезни Альцгеймера, некоторые сотрудники  НОРЕ  возражают против поощрения и наказания, утверждая, что наркозависимые не способны отвечать за свое поведение. Аналогично, когда специалисты попросили Национальный институт исследования наркозависимости принять к рассмотрению проект  НОРЕ  в годы его становления, агентство отказало в этом на основании того, что страдающие зависимостью от метамфетаминов не способны реагировать на одни только мотивационные стимулы (41).

Концепция наркозависимости как болезни мозга ведет нас по узкому клиническому пути. Поскольку она утверждает, что зависимость это «хроническое, рецидивирующее» заболевание, это отвлекает наше внимание от перспективной поведенческой терапии, которая бросает вызов неизбежности рецидивов, поскольку считает, что пациенты способны отвечать за собственный выбор. Кроме того, утверждая, что страдающий зависимостью не может бросить употреблять наркотики, пока его мозг не вернется в нормальное биохимическое состояние, эта концепция делает излишний акцент на решениях на уровне мозга, в частности, на медикаментозном лечении. В 1997 году Лешнер присвоил поиску медицинского препарата для лечения метамфетаминовой зависимости «наивысший приоритет». Десятилетие спустя Нора Волкова предсказала: « [К 2018 году] мы будем лечить зависимость как заболевание, а это значит медикаментозно» С 42).

Поиск магической пилюли это безрассудство, и даже Национальный институт исследования наркозависимости потерял надежду найти такое волшебное средство, но концепция зависимости как заболевания мозга продолжает вдохновлять на нереалистичные цели. Когда летом 2011 года британская поп-звезда Эми Уайнхаус стала жертвой своего широко освещаемого в прессе алкоголизма, обозреватель журнала “Psychology Today” спросил: «Могла ли нейробиология помочь Эми Уайнхаус?» Автор отвечал утвердительно, предполагая появление в будущем лекарства, влияющего на выделение дофамина, поскольку зависимость «может оказаться проблемой мозга, которую наука сможет со временем решить». Нейробиолог Дэвид Иглмэн пошел дальше, уверяя, что «зависимость может обоснованно рассматриваться как неврологическая проблема, допускающая медицинское решение, подобно тому как пневмония это заболевание легких» С 43). Но эта аналогия не оправдывает себя. Изменение поведения при зависимости требует, чтобы страдающие ею упорно и осознанно работали над изменением своего образа мыслей и поступков. В противоположность этому антибиотики, лечащие пневмонию, работают даже тогда, когда пациент находится в коме.

Надежда на медикаментозное лечение логически следует из идеи, что мозг центральное звено в процессе развития зависимости. В целом на сегодняшний день наблюдается скромный, но реальный прогресс. Когда мотивированный пациент принимает лекарство особенно пациент, уже вооруженный стратегиями воздержания и поддерживаемый семьей и друзьями, ему иногда удается достичь устойчивого воздержания. Однако, несмотря на три десятилетия усилий, по-прежнему все еще не существует медикаментозного лечения для наркозависимости. Сейчас разрабатывают иммунотерапию, которая должна предотвратить попадание молекул наркотика в мозг, но пробные варианты не выглядят многообещающими и пригодными для широкого использования. Другие типы медикаментозного вмешательства включают блокаторы, которые связываются с химическими рецепторами на нейронах вместо наркотика и притупляют его действие. Есть лекарства, которые вызывают у людей ощущение тошноты и рвоту, когда они глотают алкоголь. Такие препараты могут быть эффективны в ряде случаев, однако многие алкоголики просто прекращают их принимать ( 44).

Эти лекарственные средства отнюдь не продукт современной нейронауки -они были разработаны десятилетия назад. Относительно недавно нейробиологи начали сотрудничать с фармакологами для разработки медицинских препаратов, компенсирующих или обращающих вспять патологическое воздействие наркотиков на мозг. Замысел заключается в том, что на разные компоненты зависимости можно воздействовать различными лекарствами. К таким компонентам относятся система вознаграждения, которая участвует в формировании сильной потребности употребить наркотик и поглощенности предстоящим употреблением, и механизм тяги, связанный с условными раздражителями. До сего момента успех был слабым. Средства, препятствующие возникновению тяги, имеют некоторые перспективы в отношении алкоголиков, но результаты лечения наркозависимых разочаровывали ( 45).

Фармакологи традиционно подходят к лечению алкоголиков и наркоманов так же, как к лечению психиатрических заболеваний: как к вопросу компенсации и устранения невропатологии в данном случае изменений в нервной системе, возникших в результате регулярного употребления алкоголя или наркотиков. Это логичный подход, но вместо того, чтобы концентрироваться исключительно на том, что нарушено в мозге, им, вероятно, следовало бы изучить те способы реабилитации, к которым обращаются сами зависимые. Наркозависимые находят ненаркотические источники интереса и удовлетворения, которые порождают выбросы дофамина. Они практикуют «самосвязывание» и упражнения на осознанность поведения. Отказ человека от наркотиков и алкоголя ведет к изменению в системах мозга, связанных с оценками и ценностями. Как на основе этих процессов будет строиться фармакотерапия если вообще это возможно вопрос весьма сложный, но, возможно, ответ на него подтолкнет создание эффективного медикаментозного лечения, пусть и не панацеи, но эффективных средств, позволяющих ускорить выздоровление.

Некоторые сторонники модели заболевания мозга скажут, что ак­ цент на роли осознанного выбора личности в проблеме зависимости это просто еще один способ осуждения страдающих зависимостью и оправдания карательных действий в ущерб терапевтическим. Ведь если мы относимся к страдающему зависимостью как «больному с хроническим заболеванием», мы больше не будем считать его «плохим человеком». Такое настроение находит отклик во всем сообществе зависимых. «Мы можем продолжать игру в обвинителей, сказала Волкова в 2008 году. Или же мы можем сделать ставку на трансформирующую силу научных открытий в деле создания более светлого будущего  для  людей, страдающих зависимостью» (46).

Больной мозг против дурного характера? Биологический детерминизм против неправильного выбора личности? С 47) Почему у нас должны быть только такие варианты выбора? Такое черно-белое восприятие создает риторические ловушки, которые заставляют нас пристыжено присоединяться к лагерю сторонников патологии мозга, чтобы не казаться жестокими и бессердечными. Проблема, однако, состоит в том, что невозможно понять зависимость, если игнорировать тот факт, что зависимые обладают способностью делать свой выбор и понимают его последствия. Навязывание альтернативы между дурным человеком и больным добавляет путаницы, а не ясности, к длительным дебатам о том, насколько ради их собственного блага и блага всего остального общества можно признать наркозависимых ответственными за свои действия.

Хотя нет никакого смысла сажать людей за решетку за незначительные преступления, связанные с наркотиками, освобождение зависимых от необходимости соблюдать социальные нормы не гарантирует им светлого будущего. Осуждение нормальная часть социальных взаимоотношений, мощный фактор формирования поведения. Писательница Сьюзан Чивер, бывшая алкоголичка, придумала новое слово “drunkenfreude” 1 , чтобы описать, как причуды пьяных друзей и незнакомцев заставляли ее придерживаться трезвости. « [Наблюдение за тем, как] другие люди напиваются, помогало мне помнить, писала Чивер, благодаря этим наблюдениям я понимаю, чего я не хочу, и избегаю этого»  (48).

Слишком часто из самых лучших побуждений друзья и родственники пытаются избавить зависимых от последствий их собственного поведения и тем самым теряют хорошую возможность помочь им избавиться от зависимости. Нет ничего неэтичного в порицании безрассудных и разрушительных поступков это вполне естественно и социально приемлемо. В то же время, поскольку зависимые являются страдающими людьми, мы должны обеспечить им эффективную заботу и поддержку прогрессивными методами, вроде проекта  НОРЕ.  Если мы хотим обеспечить социальную и политическую поддержку зависимым в их трудном положении, лучший способ сделать это разработать эффективные режимы реабилитации, насколько это возможно, а не поддерживать редукционистские и однобокие представления о зависимости.

А как насчет усилий по снятию клейма позора с зависимости путем перевода проблемы в медицинскую плоскость? Результаты неоднозначны. По данным некоторых опросов общественности, более половины респондентов видели в зависимости «моральную слабость» или «недостаток характера». В других опросах от половины до двух третей опрошенных классифицировали ее как заболевание. В ходе исследования, проведенного Университетом Индианы, более чем шести сотням респондентов был задан вопрос, видят ли они в алкоголизме генетическую проблему и нейрохимический дисбаланс  С  то есть придерживаются «нейробиологической концепции») или они считают его следствием плохого характера и воспитания. Приверженцы нейробиологического объяснения выросли в числе с 38% в 1996 до 4 7% в 2006 году. И, соответственно, доля ратующих за психиатрическое лечение возросла с 61 до 79% (49).

Другое исследование открыло неожиданную закономерность, проявившуюся за последние несколько десятилетий. Приняв биологическое объяснение психических заболеваний и злоупотребления веществами, люди стали больше социально дистанцироваться от психически больных и наркозависимых. Биологическое объяснение, судя по всему, связано с пессимизмом в отношении эффективности лечения и вероятности выздоровления (50). Это замечание может казаться парадоксальным. Кто­-то может подумать, что биологическое объяснение хорошая новость для пациента, и, разумеется, некоторым людям с психическими заболеваниями она приносит облегчение. Но когда речь идет о зависимых и не существует эффективного лечения для восстановления их «разрушенного мозга», акцент на биологическом аспекте приводит к заблуждениям.

Авторы концепции хронического заболевания мозга были вдохновлены открытиями эффектов воздействия наркотиков на мозг. Перспектива разработки мощного препарата против зависимости казалась замечательной. Формирование биологии зависимости как серьезного научного направления означало бы, что проблема раз и навсегда будет серьезно воспринята как заболевание проблема человека, которая начиналась как осознанное решение попробовать наркотики, но перешла в неосознанное и неконтролируемое состояние. Представление об этом, надеялись они, позволит привлечь внимание чиновников и общественности к нуждам страдающих зависимостью, включая доступ к государственному лечению и улучшение покрытия лечения частной медицинской страховкой. Смягчение пуританского отношения и предусмотренных законом наказаний тоже стояло на повестке дня.

Миссия была важной, но ее результат был не столь успешным. Нейроцентристская перспектива породила неоправданный оптимизм в отношении медикаментозного лечения и преувеличение потребности в профессиональной помощи. Она повесила ярлык «хронического заболевания» на то, что нередко сходит на нет во взрослом возрасте. Представление о заболевании мозга игнорирует тот факт, что алкоголь и наркотики служат определенной цели в жизни страдающих зависимостью и что нейробиологические изменения, вызываемые злоупотреблением, могут быть скорректированы.

Как и многие вводящие в заблуждение метафоры, модель заболевания мозга содержит в себе определенную долю истины. Действительно, существуют генетические факторы, влияющие на склонность к алкоголизму и другим видам зависимости, и длительное употребление вызывающих привыкание веществ часто изменяет те структуры мозга, с помощью которых осуществляется самоконтроль и функции этих структур. Но проблема модели заболевания мозга состоит в ее неверно поставленном акценте на биологии как основном источнике зависимости и в сведении значения психологических и поведенческих составляющих в лучшем случае к вспомогательной роли. «Если мозг является центром проблемы, внимание к мозгу должно быть центральной частью ее решения», как сказал об этом Лешнер (51). Реальность же подтверждает нечто совершенно противоположное: самые эффективные виды помощи наркозависимым обращены не к мозгу, а к личности. Именно в  психике  зависимого лежит ключ к тому, как наркозависимость возникла, почему человек продолжает употреблять наркотики и каким образом ему удается бросить, если он решает это сделать. Такие глубоко личные истории невозможно понять исключительно на основании исследования нейронных сетей.

И, наконец, наиболее полезным нам кажется чисто описательное определение зависимости, например такое: зависимость это поведение, для которого характерны повторяющееся употребление психоактивных веществ, несмотря на его разрушительные последствия, а также трудности в прекращении употребления, несмотря на решимость зависимого это сделать (52). Это определение не является теоретическим. Оно ничего не говорит о том, почему некоторые «получают» зависимость, да и как можно предложить удовлетворительное объяснение для процесса, который необходимо объяснить сразу на множестве уровней? Предлагаемое нами определение просто констатирует внешне наблюдаемые факты относительно поведения, которое обычно относят к случаям зависимости. Но оно полезно тем, что не искажено биологической ориентацией (и никакой другой теоретической моде­ лью) и вдохновляет на расширенное восприятие перспектив исследований, лечения и общей политики.

Есть ли место для нейробиологии в этой картине? Конечно. Исследования мозга служат источником ценной информации о нейронных механизмах, связанных с желанием, навязчивыми идеями и самоконтролем, и, возможно, однажды станут более востребованными в клинической практике. Но повседневная работа по реабилитации зависимого, независимо от того, поддерживается она медикаментозно или нет, это процесс работы с человеком, который можно описать в терминах целенаправленного намерения, личностного смысла, выбора и последствий.

Эта глава, как и предыдущая, сосредоточена на биологии мотивации. Мы задавались вопросом, могут ли наши знания о мозге найти применение в изучении рынков и в наркологических клиниках. В обоих случаях мы обнаружили, что, хотя нейробиологические исследования позволили нам многое узнать о тех мозговых механизмах, на которые  опирается  осуществление выбора, использование этой информации в реальности весьма ограниченно, поскольку, помимо уровня мозга, существует множество других уровней влияния на человеческое поведение. В следующей главе мы обратимся к новейшим подходам в детекции лжи, которые позволяют напрямую «допрашивать» мозг. Мы рассмотрим, насколько эта информация позволяет специалистам делать выводы о психической реакции на ложь, и обнаружим, что распознавание правдивости или нечестности не сводится к непосредственному чтению сигналов мозга.

 

 

Примечания:

(1.) Следователи обнаружили, что 45% солдат во Вьетнаме пробовали наркотики. И 20% из всего списочного состава заявляли, что во Вьетнаме они стали наркозависимыми, а 10,5% из 13 760 человек списочного состава, возвратившихся в сентябре 1971 года (месяц, когда они получили право вернуться домой), имели положительные анализы мочи на барбитураты, опиаты и амфетамины. См.: Lee N. Roblns, “Vietnam Veterans’ Rapid Recovery from Heroin: А Fluke or Normal Expectation?” Ad­ diction 88 (1993): 1041-1054, 1046; Rumi Kato Price, Nathan К. Risk, and Edward L. Spitznagel, “Remission from Drug Abuse over а 25-Year Period: Pattems of Remission and Treatment Use”, American Journal of PuЬlic Health 91, no. 7 (2001): 1107-1113. Статья в New York Тimes: Alvin М. Schuster, “G.I. Heroin Addiction Epidemic in Vietnam”, New York Times, Мау 16, 1971, Al. Политика проверки на наркотики бьmа провозглашена в июне 1971. В июле 1971 под руководством Джерома Джаффе из Особого отдела по предотвращению злоупотребления наркотиками Ли Робинс из Вашинг­ тонского университета в Сент-Луисе провела анализ программы. Деталь­ ный отчет о работе Джаффе с солдатами см.: “Oral History Interviews with Substance Abuse Researchers: Jerry Jaffe”, Record 16, University of Michigan Substance Abuse Research Center, January 2007, http://sitemaker.umich. edu/substance.abuse.history / oral_history _interviews.

(2)  Операция «Золотой поток» это военное обозначение для обычно­ го анализа мочи. На протяжении осени 1971 количество положительных тестов снижалось. К февралю 1972 уровень положительных тестов упал ниже 2%, и на этой отметке администрация заявила, что «эпидемия» под контролем. Michael Massing, The Fix: Solving the Nation’s Drug ProЫem (New York: Simon and Schuster, 1998), 86-131. Оценку Робинс см. в: Lee N. Roblns, John Е. Helzer, and Darlene Н. Davis, “Narcotic Use in Southeast Asia and Afterward”, Archives of General Psychiatry 32 (1975): 955-961.

(3)  Среди 12% ветеранов, вернувшихся к употреблению наркотиков, бьmа подгруппа наркозависимых, которые вернулись к наркотикам всего на несколько месяцев, а затем снова прекратили употребление. То есть не все те, кто возобновил злоупотребление, употребляли на­ ркотики постоянно на протяжении всего трехлетнего периода. Roblns, “Vietnam Veterans’ Rapid Recovery from Heroin”, 1041-1054, 1046. В ходе исследования, проведенного 25 лет спустя, в 1996-1997, от 5,1 до 9,1 % употребляли опиаты 5 раз или более после демобилизации из армии (не ясно, бьmи ли эти люди частью тех 12%, о которых сообщалось в статье Рабине 1974 года, и сколько из них снова впали в наркозави­ симость, в противоположность тем, у кого зависимость не развилась). Price, Risk, and Spitznagel, “Remission from Drug Abuse.” «Революцион­ ные»: д-р Роберт Дюпон, первый глава НИЗН, из личных сообщений авторам, 1972. «Первопроходческие» использовано авторами в работе Robert Granfield and William Cloud, Coming Clean: Overcoming Addiction Without Treatment (New York: New York University Press, 1999), 215. Чуть больше 16% ветеранов (выборка включает тех, кто дал положительный результат на опиаты, уезжая из Вьетнама, и тех, у кого он бьm отрица­ тельным, плюс подвыборка неветеранов того же возраста) удовлетво­ ряли диагностическим критериям злоупотребления наркотиками или зависимости в соответствии с критериями четвертой версии Руковод­ ства по диагностике и статистике психических расстройств (DSM-IV), на интервале с 1972 по 1996. См.: Price, Risk, and Spitznagel, “Remis­ sion from Drug Abuse.” Самый высокий уровень зависимости от всех ве­ ществ приходится на 1971 год 45,1 %, когда опиаты бьmи в изобилии во Вьетнаме. Уровень снижался от 16,4% в 1972 до 5,9 в 1996 году: Rumi Kato Price et а1., “Posttraumatic Stress Disorder, Drug Dependence, and Suicidality Among Male Vietnam Veterans with а History of Heavy Drug Use”, Drug and Alcohol Dependence 76 (2004): S31-S43.

(4)  Alan 1. Leshner, “Addiction ls а Brain Disease, and lt Matters”, Science 278, no. 5335 (1997): 45-47. Позже Лешнер утверждал: «Большинство биомедицинского сообщества теперь считает, что зависимость по своей сути является заболеванием мозга». Alan 1. Leshner, “Addiction ls а Brain Disease”, lssues in Science and Technology (2001), http://www.issues. org/17.3/leshner.htm. «Тот факт, что зависимость является сложным, хроническим и часто рецидивирующим заболеванием мозга, которое требует такого же интенсивного вмешательства, как и диабет, теперь специалисты принимают как данность», пишет главный редактор журнала “Health Affairs”; Susan Dentzer, “Substance Abuse and Other Sub­ stantive Matters”, Health Affairs 30, no. 8 (2011): 1398. Ч. Эвереп Куп, бывший начальник медицинского управления, заверял, что модель за­ висимости как заболевания мозга «признается всеми ведущими авто­ ритетами медицины и здравоохранения». С. Everett Коор, “Drug Addic­ tion in America: Challenges and Opportunities”, в Addiction: Science and Treatment for the Twenty-First Century, ed. Jack Е. Henningfield, Patricia В. Santora, and Warren Bickel (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2007), 13. В 2007, будучи сенатором, Джозеф Байден (Joseph Biden) представил «Акт о признании зависимости заболеванием» от 2007, где оговаривалось, что «зависимость является хроническим рецидивирую­ щим заболеванием мозга». Этот билль, нацеленный на слияние НИЗН с Национальным институтом злоупотребления алкоголем и алкого­ лизма, прошел через палату представителей, но провалился в коми­ тете. См.: U.S. Congress, Senate, Recognizing Addiction as а Disease Act of 2007, S 1101, llOth Cong., lst Sess. (2007-2008), http://thomas.loc. gov. В качестве реакции на билль Дэниел Гуарнера (Daniel Guarnera), координатор правительственных связей в NAADAC, Ассоциации спе­ циалистов-наркологов, сказал: «НИЗН и его специалисты убедитель­ нейшим образом продемонстрировали, что зависимость не является поведенческим качеством, а в большей степени порождается физиоло­ гическими изменениями организма, которые заставляют людей хотеть употреблять вещества, вызывающие зависимость. Этот билль помога­ ет увязать терминологию с наукой». Процитировано в Philip Smith, “ls Addiction а Brain Disease? Biden Bill to Define lt as Such Is Moving on Capitol Hill”, Drug War Chronicle, August 9, 2007, http://stopthedrugwar. org/chronicle/2007 /aug/09/feature_addiction_brain_disease. См. таюке: Sally Satel and Scott О. Lilienfeld, “Medical Misnomer: Addiction Isn’t а Brain Disease, Congress”, Slate, July 25, 2007, http:/ /www.slate.com/arti­ cles/health_and_science/medical_examiner /2007 /07 /medical_misnomer. html. По лекции о вреде наркотиков в старшей школе см.: Lori Whit­ ten, “NIH Develops High School Curriculum Supplement on Addiction”, NIDA Notes 16, no. 1 (2001), http://archives.drugabuse.gov/NIDA_Notes/ NNVollбNl/NIН.html. Д-р Джеймс Уэст (James W. West), медицинский директор Betty Ford Center1, сказал, что взгляды Центра на зависимость не изменятся: «Она сейчас со всей ясностью признается заболеванием мозга, биологически-психо-духовно-социальным заболеванием. Теперь эти факты стали более широко известны и приняты общественностью». “BFC Pioneer Dr. James West, 93, Stays the Course”, Betty Ford Center, March 1, 2007, http://www.bettyfordcenter.org/news/innews/narticle. php?id = 19. В вашингтонской клинике Partners in Drug Abuse and Reha­ Ьilitation, где работает соавтор этой книги, Салли Сэйтл, медицинский директор в своей ознакомительной лекции для пациентов говорит им, что у них заболевание мозга. Определение Американского нарколо­ гического общества см.: American Society of Addiction Medicine, “Pub­ lic Policy Statement: Definition of Addiction”, принято 12 апреля 2011: http: / /www.asam.org/ advocacy /find-a-policy-statemen/view-policy-state­ ment/puЬlic-policy-statements/2011 / 12/ 15 /the-definition-of-addiction. Советники Белого дома по борьбе с наркотиками: «Сегодня модель за­ болевания мозга широко принята в наркологической сфере, Барри Р. МакКэффри (Barry R. McCaffrey), советник Белого дома по борьбе с на­ ркотиками, традиционно ссьmается на нее». Michael Massing, “Seeing Drugs as а Choice or as а Brain Anomaly”, New York Тimes, June 24, 2000, http:/ /www.nytimes.com/2000/06/24/arts/seeing-drugs-as-a-choice-or­ as-a-brain-anomaly.html?pagewanted = all&src = pm. Джон Уолтерс 2  (John Walters) заявил, что «зависимость это заболевание мозга». Quynh­ Giang Tran, “Drug Policy Chief Looks to the Root of Addiction: U.S. Eyes 10% Reduction in Abuse in Two Years”, Boston Globe, July 10, 2002, АЗ. В комментариях по поводу номинирования Джил Керликовске (Gil Ker­ likowske) на должность директора Отдела по национальной политике контроля за наркотиками Белого дома, вице-президент Джозеф Байден заметил: «Зависимость -это заболевание, как говорил Пэт Мойнихан 1 (Pat Moynihan), заболевание мозга». Remarks on the Nomination of Gil Kerlikowske, Office of the Vice President, March 11, 2009, the White House, http://www.whitehouse.gov/the_press_office/Remarks-of-the-Vice-Presi­ dent-and-Chief-Kerlikowske-on-his-N omination-as-the-new-Director-of-the­ Office-of-National-Drug-Control-Policy /. См. также: National Council on Alcoholism and Drug Dependence, “Addiction Is а Disease, Not а Moral Failure: Kerlikowske”, June 12, 2012, http:/ /www.ncadd.org/index.php/ in-the-news/365-addiction-is-a-disease-not-a-moral-failure-kerlikowske. О внимании СМИ к модели заболевания мозга см.: Addiction, DVD, про­ изводство John Hoffman and Susan Froemke (НВО, 2007); Tim Russert and Bill Moyers, “Bill Moyers, Journalist, Discusses His Upcoming PBS Spe­ cial on Drug Abuse and Addiction”, Meet the Press, NBC News, aired March 29, 1998, transcript, LexisNexis; Charlie Rose and Nora Volkow, “Тhе Char­ lie Rose Brain Series, Year 2”, The Charlie Rose Show, PBS, aired August 13, 2012, transcript, LexisNexis; Dick Wolf and Dawn DeNoon, “Hammered”, Law and Order: Special Victims Unit, NBC (New York: NBC, October 14, 2009); Drew Pinsky, “Addiction: Do You Need Help?”, WebMD Live Events Transcript, MedicineNet.com, November 6, 2003, http://www.medicinenet. com/script/main/art.asp?articlekey=S4633; Strictly Dr. Drew: Addic­ tions A-Z, DVD, directed Ьу Christopher Bavelles and Jos Colomer (Silver Spring, MD: Discovery Health, 2006); Michael D. Lemonick, “How We Get Addicted”, Time, July 5, 2007, http://www.time.com/time/magazine/ar­ ticle/0,9171,1640436,00. html; и Jeneen Interlandi, “What Addicts Need”, Newsweek, February 23, 2008, http:/ /www.newsweek.com/2008/02/23/ what-addicts-need.html.

(5) «Вокруг алкоголизма ведутся вековые споры: это проблема головы алкоголика нечто, что можно преодолеть силой воли, духовностью или путем психотерапии, либо это соматическое заболевание, треб ую щее продолжительного медицинского лечения, как, скажем, при диабете или эпилепсии?» D. Quenqua, “Rethinking Addiction’s Roots, and lts Treatment”, New York Times, July 10, 2011, Al.

(6) Не существует формального определения термина «заболевание мозга». Обычно медицинские специалисты использ ую т этот термин для обозначения нарушений функционирования нервной системы, ко­ торые (1) являются первичными, как при болезни Паркинсона, опу­ холях мозга, шизофрении, аутизме или рассеянном склерозе (то есть проблемы, которые не являются результатом произвольного поведе­ ния, например использования наркотиков; чтобы зависимость бьmа первичной проблемой, изменения в нервной системе должны быть причиной регулярного употребления наркотиков, а не его следствием) или (2) не могут быть обращены вспять коррекцией поведения. В та­ ком ракурсе курение не может быть заболеванием мозга, а рак легких, вызванный курением, есть заболевание легких, но не потому, что ле­ гочные клетки начали первичное деление ( «по собственной воле») на самом деле их подтолкнуло к этому многолетнее воздействие сига­ ретного дыма, а потому, что как только появилось злокачественное образование, развитие болезни не может быть остановлено изменени­ ями поведения, которые инициировал сам пациент. Купирование ра­ кового заболевания требует хирургии, радиации, химио:rерапии и дру­ гих видов вмешательства. То же самое относится к циррозу печени, вызванному алкоголизмом: когда заболевание печени развилось, оно развивается автономно. Зависимость по своей сути не отвечает ни пер­ вому, ни второму критерию. Примечательно, что не все первичные за­ болевания мозга (например, шизофрения) треб ую т только медикамен­ тов. Когда наиболее экстремальные проявления взяты под контроль с помощью медикаментов, становятся важны изменения в стиле жизни ( социализация, психотерапия). Фактически, как только симптомы ста­ билизир ую тся на некоторое время, интенсивность медикаментозного лечения может быть снижена, а для некоторых пациентов оно может быть прекращено, если пациент становится способным выдерживать некоторую степень стресса. Для получения обзорного представления о нейробиологии зависимости см.: Alfred J. Roblson and Eric J. Nestler, “Transcriptional and Epigenetic Mechanisms of Addiction”, Nature Reviews Neuroscience 12 (2011): 623-637. См. таюке: Steven Е. Hyman, “The Neu­ roblology of Addiction: Implications for Voluntary Control of Behaviour”, в Тhе Oxford Handbook of Neuroethics, ed. Judy Illes and В. J. Sahakian (Oxford: Oxford University Press, 2011), 203-218.

(7) Кristina Fiore, “Doctor’s Orders: Brain’s Wiring Makes Change Hard”, MedPage Today, January 30, 2010, http:/ /www.medpagetoday.com/Psy­ chiatry / Addictions/18207; Leshner, “Addictio_n Is а Brain Disease, and It Matters”, 46. «Щелчок нейрохимического “выключателя”» еще одна распространенная метафора. См.:, например, Jim Schnabel, “Flipping the Addiction Switch”, Dana Foundation, August 26, 2008, http://www.dana. org/news/features/detail.aspx?id=13120. Сенатор Майк Энзи (Mike Enzi) от штата Вайоминг, высокопоставленный миноритарный предста­ витель в Комитете сената по проблемам здоровья, образования, труда и пенсий, тоже использует метафору «выключателя»: «Наука показала нам, что зависимость от алкоголя или любого другого наркотика явля­ ется заболеванием … Хотя изначальное решение употребить наркоти­ ки это свободный выбор, приходит время, когда продолжительное употребление поворачивает в мозге выключатель зависимости». “Enzi Says HELP Committee Approves Bill to Recognize Addiction as а Disease”, press release, Office of U.S. Senator Mike Enzi, June 27, 2007, http://help. senate.gov /old_site/Min_press/2007 _06_27 _d.pdf. Лешнер процитиро­ ван в “Fighting Addiction”, February 4, 2001, http:/ /www.prnewswire. com/news-releases/ cover-fighting-addiction-71196322.html. См. таюке: «Воздержание от курения может быть свободным выбором не больше чем восстановление метастазирующих клеток легкого» в Jack Е. Hen­ ningfield, Leslie М. Schuh, and Murray Е. Jarvik, “Pathophysiology of То­ Ьассо Dependence”, in Neuropsychopharmacology-The Fourth Generation of Progress, ed. Floyd Е. Bloom and David J. Kupfer et al. (New York: Raven Press, 1995), 1715-1729, at 1715.

(8) Anna Rose Childress, “Prelude to Passion: Limhic Activation Ьу ‘Unseen’ Drug and Sexual Cues”, PLoS One 3 (2008): е 1506. Даже едва различи­ мые сенсорные ощущения, слабый запах наркотика в воздухе может спровоцировать тягу.

(9) Rita Z. Goldstein and Nora D. Volkow, “Drug Addiction and Its Underly­ ing Neurohiological Basis: Neuroimaging Evidence for the Involvement of the Frontal Cortex”, American Journal of Psychiatry 159, no. 10 (2002): 1642-1652.

(10)  Edward РrеЫе and John J. Casey, “Taking Care of Business: The Heroin User’s Life on the Street”, International Journal of the Addictions 4, no. 1 (1969): 1-24. См. также: Bill Hanson, Life with Heroin: Voices from the Inner City (Lexington, МА: Lexington Books, 1985); Charles Е. Faupel and Carl В. Юockars, “Drugs-Crime Connections: Elaborations from the Life Histories of Hard-Core Heroin Addicts”, Social ProЬlems 34, no. 1 (1987): 54-68; и Michael Agar, Ripping and Running: Formal Ethnography of Urban Heroin Addicts (Napier, NZ: Seminar Press, 1973). О зависимых от наркотиков см.: Philippe Bourgois, In Search of Respect: Selling Crack in El Barrio (Cambridge: Cambridge University Press, 2002).

(11) Guy Gugliotta, “Revolutionary Thinker: Trotsky’s Great-Granddaugh­ ter Is Following Her Own Path to Greatness”, Washington Post, August 21, 2003, Cl; Gene М. Heyman, из личных сообщений авторам, 20 сентября 2012.

(12) «Принятие решения, амбивалентность и конфликт [являются] центральными элементами поведения и переживаний зависимого», пишет Ник Хетер (Nick Heather). Heather, “А Conceptual Framework for Explaining Addiction”, Journal of Psychopharmacology 12 (1998): 3-7, at 3. См. также: Jon Elster, “Rational Choice History: А Case of Excessive Am­ Ьition”, American Political Science Review 94, no. 3 (2000): 685-695.

(13) William S. Buпoughs, Naked Lunch: Тhе Restored Text, ed. James Grauerholz and Barry Miles (New York: Grove/Atlantic, 2001): 199. Бри­ танский психолог Роберт Уэст (Robert West) назвал это «переживаниями конверсионного типа». Хотя они часто вызваны «внешне тривиальными событиями», пишет он, «они возникают в системе, где постоянно разви­ ваются скрьпые напряжения». Из личного сообщения авторам 27 июля 2005. Christopher К. Lawford, Moments of ClarityVoices from the Front Lines of Addiction and Recovery (New York: HarperCollins, 2009). Для музыкан­ та Rolling Stones Кейта Ричардса, употреблявшего наркотики с середины третьего до середины четвертого десятка лет своей жизни, мысль завя­ зать с наркотиками в тюрьме бьmа непереносимой: «Уже нависла черная туча ожидания, что все пойдет вразнос. Мне грозят три обвинения: тор­ говля, хранение и ввоз. Меня ждуr чертовски трудные времена. Нужно бьпь готовым». Keith Richards and James Fox, Life (New York: Little, Brown and Company, 2010), 408. Слова бывшего алкоголика взяты из: Jim Atkin­ son, “Act of Faith”, New York Times, January 26, 2009, http://proof.Ыogs. nytimes.com/2009/01/26/act-of-faith/. «Отказ от нравственных аспектов зависимости лишает нас самого мощного оружия против этой зависимо­ сти», пишет Стэнтон Пил (Stanton Peele) в “А Moral Vision of Addiction: How People’s Values Determine Whether They Become and Remain Addicts”, Journal ofDrug Issues 17, no. 2 (1987): 187-215, at 215. Он идентифициру­ ет это оружие как «именно те ценности, которые являются таковыми как для зависимого индивидуума, так и для общества в целом». Из личного сообщения авторам, 24 мая 2012.

(14) Gene М. Heyman, Addiction: А Disorder of Choice (Cambridge, МА: Harvard University Press, 2009), 67-83. По словам Хеймэн, от 77 до 86% страдавших зависимостью от алкоголя и наркотиков в определенный момент своей жизни спокойно обходились без их употребления, в част­ ности, в течение года, предшествующего опросу, -в соответствии с ин­ формацией опросов, проводимых с целью отличить злоупотребление от зависимости (например, Национальное исследование сопутствующих заболеваний, спонсируемое Национальным институтом психического здоровья, и Национальное эпидемиологическое исСJ1едование алкоголя и сопутствующих расстройств, спонсируемое Национальным институ­ том злоупотребления алкоголем и алкоголизма). Сравнив показатель респондентов, удовлетворявших критериям наличия зависимости, по крайней мере однажды в своей жизни (но не в последний год перед исследованием) с общим числом зависимых на момент опроса Хеймэн пришла к заключению, что от 60 до 80% страдавших зависимостью в возрасте до 30 лет, после этого возраста переставали регулярно при­ нимать вещества и иметь из-за них проблемы. Более того, в большин­ стве своем они продолжали воздерживаться от употребления веществ на протяжении последующих десятилетий. Заметьте также, что высо­ кий процент ремиссии не бьт искусственно завышен за счет людей, употреблявших марихуану (см.: таблицу 4.6 на стр. 81 книги Хеймэн). Catalina Lopez-Q uintero et al., “Probabllity and Predictors of Remission from Life-time Nicotine, Alcohol, Cannabls or Cocaine Dependence: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Condi­ tions”, Addiction 106 (2011): 657-669.

(15) См.: Wilson М. Compton et al., “Prevalence, Correlates, Disabllity, and Comorbldity of DSM-IV Drug Abuse and Dependence in the United States: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions”, Archives of General Psychiatry 64 (2007): 566-576 (12-месячная наркозависимость остается прямо и значимо связана с расстройствами, вызванными употреблением веществ, и с каждым конкретным аффективным расстройством [за исключением биполяр­ ного расстройства II типа], общей тревожностью и антисоциальным личностным расстройством). Оценки НИЗН см.: National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health, U.S. Department of Health and Human Services, Principles of Drug Addiction Treatment: А Research-Based Guide, 2nd ed. (Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, National Institutes of Health, 1999, rev. 2009), 11.

(16) Patricia Cohen and Jacob Cohen, “The Clinician’s Illusion”, Archives of General Psychiatry 14, no. 12 (1984): 1178-1182. Неслучайно резуль­ таты Ли Робинс в отношении ветеранов Вьетнама были отвергнуты многими представителями сферы исследования зависимости, так как они по большей части имели дело с наркозависимыми, помещенными в специальные лечебные учреждения. Roblns, “Vietnam Veterans’ Rapid Recovery from Heroin Addiction”, 1047.

(17) Если говорить о зависимости в более широком смысле, прежде чем модель хронического рецидивирующего заболевания стала прева­ лировать, психолог Томас Бабор написал: «Таким образом, независимо от определения [зависимости], основным вопросом становится, кто или какая группа контролирует процесс выработки определения и как они используют это определение для движения к своим собственным конечным целям, будь они медицинскими, юридическими, научными или нравственными»; Thomas F. Babor “Social, Scientific, and Medical Is­ sues in the Definition of Alcohol and Drug Dependence”, в The Nature of Drug Dependence, ed. Griffith Edwards and Malcolm Lader (Oxford: Oxford University Press, 1990): 19-36, 33. Алан И. Лешнер, в личном сообщении авторам 6 декабря 2009: «Члены Конгресса и НИЗН согласны, что изо­ бражения, помимо слов, имели огромный вес в политических дискус­ сиях, которь1е, в конечном счете, привели в 2008 году к первому пари­ тетному акту о психическом здоровье в Соединенных Штатах», в Bruce R. Rosen and Robert L. Savoy, “fМRI at 20: Has lt Changed the World?” Neurolmage 62, no. 5 (2012): 1316-324.

(18) “Oral Нistory Inteпiews with Substance Abuse Researchers: С. Rob­ ert ‘ВоЬ’ Schuster”, Record 36, University of Michigan Substance Abuse Research Center, June 14, 2007, http:/ /sitemaker.umich.edu/substance. abuse.history / oral_history _interviews. Далее Шустер объяснил в интер­ вью: «Однако в конечном счете я убежден, что не только в этой науке, [но] и во всех науках только редукционистский подход может быть успешным. Как только начинаешь подниматься на более высокие уровни интеграции, возникают новые явления, которые не сводимы к тем, что остались ниже, из-за взаимодействия множества перемен­ ных. Неважно, насколько хорошо мы понимаем пути метаболизма ферментов и белков или другие вещи, происходящие в клетках, нам нужно объяснить поведение целого, интегрированного организма. Поведение всегда право. Это так или иначе работа биологов быть способными предсказать поведение, поскольку оно есть реальность. Поведенческие эффекты наркотиков это реальность. Понимание их на различных уровнях это здорово, и я только за это. Я вдохнов­ лен этим, но мы не можем забывать, что наша конечная цель из­ менить поведение людей». Он продолжил, сказав, что использование узкоспециальных терминов помогло поднять статус исследователей наркозависимости. «Каждый считает себя специалистом в поведе­ нии, но только научная элита может говорить в биологических тер­ минах». Юридический статус исследований зависимости также пред-· ставлен в отчете Института медицины Национальной академии наук: «Клеймо дурных ассоциаций с наркозависимостью отпугивает моло­ дых ученых, которых могла бы заинтересовать карьера исследования и лечения зависимости … Из-за этого клейма, реальностей работы со сложными и иногда пугающими пациентами, а также недостатка общественной подцержки и финансирования, изучение зависимости становится недооцененной и малозаметной областью исследований, и многие ученые и врачи выбирают другие дисциплины для развития своей карьеры». Committee to Identify Strategies to Raise the Profile of Substance Abuse and Alcoholism Research, Institute of Medicine, Dispel­ ling the Myths About Addiction: Strategies to Increase Understanding and Strengthen Research (Washington, DC: National Academies Press, 1997), 140. “Oral History Interviews with Substance Abuse Researchers: Rob­ ert Balster”, Record 3, University of Michigan Substance Abuse Research Center, June 2004, http:/ /sitemaker.umich.edu/substance.abuse.history / oral_history _interviews.

(19) Около 66% исследовательского бюджета НИЗН направляется на фун­ даментальные клинические исследования в сфере нейронауки и поведе­ ния, на медицинские разработки, а оставшаяся часть идет на поддержку клинических испытаний медикаментозной и поведенческой терапии, а таюке эпидемиологию и профилактику: http://www.drugabuse.gov/ about-nida/legislative-activities/Ьudget-information/fiscal-year-2013-budget­ information/Ьudget-authority-by-activity-taЫe.  Историю  установивших­ ся приоритетов можно найти в “NIDA’s Priorities in Tough Fiscal Times”, Messages from the Director, NIDA online newsletter, February 2012, http:// www.drugabuse.gov/ about-nida/ directors-page/messages-director /2012/02/ nida < #213 > s-funding-priorities-in-tough-fiscal-time-flavor of priorities. Про­ цент исследований, финансируемых НИЗН, см.: “NIDA Funds More Тhan 85 Percent of the World’s Research on Drug Abuse”, at “Policy and Research”, Office of National Drug Control Policy, the White House, http://www.white­ house.gov/ondcp/policy-and-research. Комментарии Джаффе см. в: “Oral Нistory Interviews with Substance Abuse Researchers: Jerry Jaffe”. (20)  Об утешении см.: Benjamin Goldstein and Francine Rosselli, “Etio­ logical Paradigms of Depression: The Relationship Between Perceived Caus­ es, Empowerment, Treatment Preferences, and Stigma”, Journal of Mental Health 12 (2003): 551-563; и Jo С. Phelan, R. Cruz-Rojas, and М. Reiff, “Genes and Stigma: The Connection Between Perceived Genetic Etiology and Attitudes and Beliefs About Mental Illness”, Psychiatric Rehabllitation Skills 6 (2002): 159-185. О снижении чувства вины: Judy Illes et al., “ln the Mind’s Еуе: Provider and Patient Attitudes on Functional Brain Imag­ ing”, Journal of Psychiatric Research 43 (2008): 107-114; и Emily Borgelt, Daniel Z. Buchman, and Judy Illes, “This is Why You’ve Been Suffering: Reflections of Providers on Neuroimaging in Mental Health Care”, Journal of Bioethical Inquiry 8, no. 1 (2011): 15-25. О ценности изображений мозга: Daniel Z. Buchman et al., “Neuroblological Narratives: Experiences of Mood Disorder Through the Lens of Neuroimaging”, Sociology of Health and Illness 35, no. 1 (2013): 66-81.

(21)  См.: Заявление Американского наркологического общества от 15 декабря 2001 на: http://www.asam.org/advocacy/find-a-policy-state­ ment/view-policy-statement/puЫic-policy-statements/2011/12/15/the­ definition-of-addiction.

(22)  Ernest Kurtz, Alcoholics Anonymous and the Disease Concept of Ad­ diction, доступна в электронном виде на: http:/ /ebookbrowse.com/er­ nie-kurtz-aa-the-disease-concept-of-alcoholism-pdf-d 168865618.

(23)  Личный опыт Салли Сэйтл в ее многолетней работе в качестве психиатра в метадоновых клиниках.

(24)  Thomas С. Schelling, “The Intimate Contest for Self-command”, PuЬlic Interest 60 (1980): 94-118; Robert Fagles, trans., The Odyssey of Homer (New York: Penguin Books, 1997), 272-273; “Historical Perspectives: Opi­ um, Morphine, and Heroine”, Wired into Recovery, http://wiredintorecov­ ery.org/ articles / entry /8932/historical-perspectives-opium-morphine-and­ heroin/; Southwest Associates, “How lnterventions Work”, http://www. southworthassociates.net/interventions/how-interventions-work.

(25)  Edward J. Кhantzian and Mark J. Albanese, Understanding Addiction as Self Medication: Finding Норе Behind the Pain (Lanham, MD: Rowman and Littlefield, 2008); Caroline Кnарр, Drinking: А Love Story (New York: Dial Press, 1997), 267. Нэпп умерла в возрасте 42 лет от рака легких после нескольких лет трезвости.

(26)  Jerry Stahl, Permanent Midnight (Los Angeles: Pro cess, 2005), 6, 3.

(27)  Cracked Not Broken, DVD, directed Ьу Paul Perrier (НВО, 2007).

(28)  Harold Kalant, “What Neuroblology Cannot Tell Us About Addiction”, Addiction 105, no. 5 (2010): 780-789; Nick Heather, “А Conceptual Frame­ work for Explaining Drug Addiction”, Journal of Psychopharmacology 12, no. 1 (1998): 3-7. Британский актер Рассел Брэнд, бывший наркоман, размьшmял о смерти своей подруги Эми Уайнхаус: «Приоритетом лю­ бого зависимого является анестезия жизненной боли, чтобы купить себе облегчение каждого прожитого дня» “Russell Brand Pens Touching Tribute to  Ату  Winehouse”, US Weekly, July 24, 2011, http:/ /www.usmag­ azine.com/entertainment/news/russell-brand-pens-touching-tribute-to­ amy-winehouse-2011247. Аналогично Пит Хэмилл (Pete Hamill) пишет в своих мемуарах «Пьющая жизнь» (А Drinking Life): «Культура пития живет благодаря тому, что предлагает очень много вознаграждений: уверенность для робости, ясность для сомнений, утешение для одино­ ких и израненных». Hamill, А Drinking Life (New York: Back Вау Books, 1995), 1. Марк Льюис (Marc Lewis) вспоминает: «Мое собственное из­ бавление от зависимости основывалось отчасти на том, как ужасно я со временем стал чувствовать себя под наркотиками. То удовольст­ вие, которое когда-то приносил кайф, стало уже недостижимо. Пребы­ вание настолько погруженным в постоянный прием наркотиков стало сопровождаться таким количеством ужасных ощущений, что превра­ тилось в гораздо более тяжелый опыт, чем могла предложить любая трезвость». Walter Armstrong, “Interview with an Addicted Brain”, The Fix, Мау 23, 2012, http:/ /www.thefix.com/content/interview-Marc-Lewis­ addicted-brain8090?page = all.

(29)  Powell v. Texas, 392 U.S. 14 (1968), http:/ /Ьulk.resource.org/courts.gov/c/US/392/392.US.514.405.html.

(30)  Там же.

(31) Там же.

(32)  Stephen Т. Higgins, Kenneth Silverman, and Sarah Н. Heil, eds. Con­ tingency Management in Substance Abuse Treatment (New York: Guilford Press, 2008). Метаанализ обнаружил, что вознаграждение порождает 61 %-ный уровень успеха (для всех наркотиков в комбинации) в экспериментальных условиях против уровня успеха в 39% в условиях обыч­ ного лечения. Michael Prendergast et al., “Contingency Management for Treatment of Substance Use Disorders: А Meta-analysis”, Addiction 101, no. 11 (2006): 1546-1 560; и Kevin G. Volpp et al., “А Randomized, Con­ trolled Trial of Financial lncentives for Smoking Cessation”, New England Journal of Medicine 360 (2009): 699-709.

(33) Некоторые данные позволяют предположить, что демонстрируемые фМРТ-реакции на условные раздражители, связанные с употреблением веществ, обладают прогностической ценностью в отношении рециди­ вов. В ходе одного из исследований наркозависимых наркоманов, перед тем, как субъект сообщал о возникновении желания, у него наблюдалась повьШiенная активация в лимбических структурах, благодаря которой можно было предсказать, какой пациент испытает рецидив в процессе 10-недельного тестирования метода лечения. Этот факт интересен и име­ ет потенциальную клиническую ценность, особенно если риск рецидива не может быть оценен менее дорогостоящим способом. Тhomas R. Kosten et al., “Cue-Induced Brain Activity Changes and Relapse in Cocaine-Dependent Patients”, Neшopsychopharmacology 31 (2006): 644-650. Исследования с испQЛЬЗованием фуmщиональной нейровизуализации могуг помочь выявить пациентов с сильными физиологическими реакциями связанны­ ми с употреблением раздражителей, которые таким образом находятся в состоянии риска рецидива, когда сталюшаются с напоминающими об алкоголе сигналами. См.: Andreas Heinz et al., “Brain Activation Elicited Ьу Affectively Positive Stimuli Is Associated with а Lower Risk of Relapse in Detox­ ifi ed Alcoholic Subjects”, Alcoholism: Clinical and Experimental Research 31, по. 7 (2007): 1138-1147; и Ату С. Janes et al., “Brain Reactivity to Smoking Cues Prior to Smoking Cessation Predicts Ability to Maintain ТоЬассо Absti­ nence”, Biological Psycblatry 67 (2010): 722-729. См. также: цитирование Дэниела Шапиро (Daniel Shapiro) в Sally Satel and Frederick Goodwin, “Is Addiction а Brain Disease?”, Etblcs and Public Policy, 1997, www.eppc.org/do­ cLib/20030420_DrugAddictionВrainDisease.pdf.

(34)  Hedy Kober et al., “Prefrontostriatal Pathway Underlies Cognitive Regulation of Craving”, Trends in Cognitive Neuroscience 15, no. 3 (2011): 132-139. См. также: Cecilia Westbrook et al., “Mindful Attention Reduces Neural and Self-Reported Cue-Induced Craving in Smokers”, Social Cog­ nition and Affective Neuroscience, 2011, http:/ /scan.oxfordjournals.org/ content/ early /2011 /11 /22/ scan.nsr076.full; Angela Hawken, “Behavioral Triage: А New Model for Identifying and Treating Substance-Abusing Of­ fenders”, Journal of Drug Policy Analysis 3, no. 1 (February 2010), doi: 10.2202/1941-2851.1014.

(35)  Nora D. Volkow et al., “Cognitive Control of Drug Craving Inhiblts Brain Reward Regions in Cocaine Abusers”, Neuroimage 49 (2010): 2536-2543.

(36)  Robert L. DuPont et al., “Setting the Standard for Recovery: Physicians’ Health Programs”, Journal of Substance Abuse Treatment 36, no. 2 (2009): 159-171, 165. См. также: Robert L. DuPont et al., “How Are Addicted Phy­ sicians Treated? А National Survey of Physician Health Programs”, Journal of Substance Abuse Treatment 37, no. 1 (2009): 1-7.

(37)  Maxine Stitzer and Nancy Petry, “Contingency Management for Treat­ ment of Substance Abuse”, Annual Review of Clinical Psychology 2 (2006): 411-434. Отметим, что в одном исследовании было обнаружено, что наркозависимые испытуемые рисковали меньше, то есть на уровне контрольной группы, в экспериментальной задаче на принятия реше­ ния наподобие азартной игры, когда играли на реальные деньги, чем когда на кону стояли гипотетические приобретения или потери. См.: Nehal Р. Vadhan et al., “Decision-making in Long-Term Cocaine Users: Ef­ fects of а Cash Monetary Contingency on GamЫing Task Performance”, Drug and Alcohol Dependence 102, no. 103 (2009): 95-101.

(38)  Начиная с 1989 года суды по делам наркотиков стали учреждать­ ся во Флориде, и сегодня их насчитывается несколько тысяч по всей стране. Они были предусмотрены для того, чтобы дать неагрессивным наркоманам возможность признать вину и присоединиться к програм­ ме лечения под пристальным надзором судьи по делам наркотиков. От неагрессивных обвиняемых обычно требуется признание себя винов­ ными или заявление об отказе от оспаривания обвинения, но судья по делам наркотиков предлагает им шанс аннулировать историю их привлечения к уголовной ответственности, если они полностью прой­ дут программу реабилитации, в ходе которой они будут находиться под пристальным надзором судьи, по крайней мере в течение года. Если пациент-нарушитель не прошел внезапную проверку с анализом мочи или нарушил правила программы (включая посещение лечебных ме­ роприятий), судья обязательно назначает быстрые, конкретные, но не­ суровые санкции, например общественные работы или ночь в тюрьме. Назначаемые санкции понятны и прозрачны: все индивидуумы получа­ ют одинаковое наказание за одинаковое поведение, и они точно зна­ ют, что случится при том или ином нарушении. Показатель бросивших программу наркосуда значительно ниже доли пациентов, бросающих курс обычного лечения. Это важно, поскольку известно, что хорошие результаты лечения, в частности снижение употребления наркотиков, тесно связаны с продолжительностью времени, проведенного челове­ ком на лечении, независимо от того, было ли лечение назначено в ка­ честве судебного условия или добровольно принято пациентом. Более того, в сравнении с условно осужденными уголовный рецидивизм сре­ ди осужденных наркосудом значительно ниже. Суды значительно отли­ чаются друг от друга по допустимым послаблениям, финансированию, персоналу, размеру программы и условиям применения санкций. Опи­ сание наркосудов можно найти в: Shannon М. Carey, Michael W. Finigan, and Кimberly Pukstas, Exploring the Кеу Components of Drug Courts: А Comparative Study of 18 Adult Drug Courts оп Practices, Outcomes, and Costs (Pordand, OR: NPC Research, 2008), электрщшая копия доступна на http://www.ncjrs.gov/pdffilesl/nij/grants/223853.pdf; National Drug Court Research Center, “How Many Drug Courts Are There?”, updated December 31, 2011, http:/ /www.ndcrc.org/node/348; и Celinda Franco, “Drug Courts: Background, Effectiveness, and Policy Issues for Congress”, Congressional Research Service, October 12, 2010, http://www.fas.org/ sgp/crs/misc/R41448.pdf. О проекте НОРЕ см.: Angela Hawken and Mark Юeiman, “Managing Drug Involved Probationers with Swift and Certain Sanctions: Evaluating Hawaii’s НОРЕ”, December 2, 2009, http:/ /www.nij. gov /topics/corrections/community /drug-offenders/hawaii-hope.htm.

(39) Angela Hawken, “Behavioral Triage”. Заметьте, что пациентов на­ правляют на лечение, если они показали положительные результаты анализов не менее трех раз в течение последующего годичного перио­ да. Анджела Хоукен, Школа общественного порядка при Университете Пеппердина, из личного сообщения авторам 16 февраля 2012. Приме­ чательно, что программа  НОРЕ  обязательна для тех, кому была назна­ чена. В отличие от других программ пациентов для нее отбирают по принципу высокого риска неудачи в отсутствие программы, а не по высокой вероятности успеха от нее.

(40)  Angela Hawken and Mark Юeiman, “Managing Drug Involved Pro­ bationers with Swift and Certain Sanctions: Evaluating Hawaii’s НОРЕ”, December 2, 2009, http://www.nij.gov/topics/corrections/community / drug-offenders/hawaii-hope.htm. Об эффекте амфетаминов см.: Ari D. Kalechstein, Thomas F. Newton, and Michael Green, “Methamphetamine Dependence Is Associated with Neurocognitive Impairment in the Initial Phases of Abstinence”, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosci­ ence 15 (2003): 215-220; Thomas Е. Nordahl, Ruth Salo, and Martin Lea­ mon, “Neuropsychological Effects of Chronic Methamphetamine Use on Neurotransmitters and Cognition: А Review”, Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscience 15 (2003): 317-25; Patricia А. Woicik et al., “The Neuropsychology of Cocaine Addiction: Recent Cocaine Use Masks Impair­ ment”, Neuropsychopharmacology 34, no. 5 (2009): 1112-1122; и Mark S. Gold et al., “Methamphetamine-and Trauma-Induced Brain Injuries: Com­ parative Cellular and Molecular Neuroblological Substrates”, Biological Psychiatry 66, no. 2 (2009): 118-127; Carl L. Hart et al., “Cognitive Functioning Impaired in Methamphetamine Users? А Critical Review”, Neuropsychop­ harmacology 37 (2012): 586-608 (обратите внимание, что в документе Харта и соавторов сообщается, как правило, о реабилитировавшихся метамфетаминщиках, а не о хронически употребляющих препараты).

(41.) Например, Южная Дакота пыталась снизить количество повторных случаев вождения в нетрезвом виде. Она потребовала, чтобы лица, об­ виненные в нетрезвом вождении или арестованные за это, проходили дважды в день тест на содержание алкоголя или носили отслеживающий алкоголь браслет. Те, кто давал положительный результат, подвергались оперативным конкретным умеренным санкциям: их арестовывали на ме­ сте, рассматривали случай в тот же день и приговаривали к ночи в тюрь­ ме. С 2005 по 2010 год участникам программы бьmо предписано пройти приблизительно 3, 7 млн тестов на дыхательном анализаторе, и уровень нормы превышал 99%. См.: Beau Кilmer et al., “Efficacy of Frequent Moni­ toring with Swift, Certain, and Modest Sanctions for Violations: Insights from South Oakota’s 24/7 Sobriety Project”, American Joumal of PuЬlic Health 103, no. 1 (2013): е37-е 43. Поведенческие стимулы оказались не только эффективнее обычного лечения, но и в отсутствие лечения могли ра­ ботать настолько же хорошо, и едва ли даже не лучше, чем совместно с лечением. Использование мотивационных стимулов, кроме того, зна­ чительно экономит деньги налогоплательщиков. Adele Harrell, Shannon Cavanagh, and John Roma, Findings from the Evaluation of the О.С. Superior Court Orug Intervention Program (Washington, ОС: Urban Institute, 1999), https://www.ncjrs.gov/pdffilesl/nij/grants/181894.pdf. В конце концов, вопреки распространенному убеждению зависимые не обязаны хотеть изменить свое поведение ради успеха программы лечения. Если они остаются в ней достаточно долго а давление, обеспечиваемое моти­ вационными стимулами, повышает такую вероятность, большинство впитьшают ценности программы по мере того, как начинают ощущать преимущества жизни без наркотиков. На деле наркоманы, находящиеся на принудительном лечении, могуг получать результаты даже лучше, чем у добровольных пациентов, поскольку они обычно проходят более длительное лечение и заканчивают его. Sally L. Satel, Drug Treatment: Тhе Case for Coercion (Washington, DC: AEI Press, 1999); Судья Стивен Элм (Steven Alm), из личных сообщений авторам 30 июня 2009. Некото­ рое количество наркосудов, программы системы уголовного правосудия по реабилитации неагрессивных нарушителей по типу ситуационного управления осложнялись сопротивлением персонала в отношении нака­ заний за положительный результат анализа мочи. Linda L. Chezem, J.D., Adjunct Professor, Department of Medicine at Indiana University School of Medicine личные коммуникации с авторами 10 февраля 2009. Об от­ казе НИЗН от рассмотрения проекта НОРЕ см.: Mark Юeiman, “How NIDA Puts the Dope Back into Dopamine”, Тhе Reality-Based Community, July 19, 2012, www.samefacts.com/2012/07 / drug-policy /how-nida-puts-the-dope­ back-into-dopamine. Та же самая логика (что мозг зависимых делает их нечувствительными к мотивационным стимулам) бьmа задействована оппонентами Законопроекта 36 в Калифорнии на референдуме 2001 о программе тюрьмы штата по реабилитации неагрессивных правона­ рушителей-наркоманов. Они победили, и через несколько лет персонал программы лечения начал требовать разрешения на применение уме­ ренных наказаний и стимулов без них у персонала не осталось ника­ ких рычагов.

(42)  «Отсутствие медикаментозного лечения зависимости от допинго­ вых средств это, вероятно, главная причина нашей неспособности справиться с этой проблемой в стране, и я декларировал высший при­ оритет разработки медикаментов против зависимости от стимуляторов в моей организации». Alan 1. Leshner, “Treatment: Effects on the Brain and Body”, National Methamphetamine Drug Conference, Мау 29-30, 1997, https://www.ncjrs.gov/ondcppubs/puЫications/drugfact/methconf/ple­ nary2.html. Аналогично Лешнер пишет: «Нашей конечной целью явля­ ется применение знаний, которые мы получили от исследований по нейровизуализации, к разработке точнее нацеленных, более эффектив­ ных методов лечения злоупотребления наркотиками и наркозависимо­ сти». “Director’s Column: NIDA’s Brain Imaging Studies Serve as Powerful Tools to Improve Drug Abuse Treatment”, NIDA Notes 11, no. 5 (1996), http://archives.drugabuse.gov/NIDA_Notes/NNVoll 1N5/DirRepVoll 1N5. html. Interlandi, “What Addicts Need.”

(43)  Melanie Greenberg, “Could Neuroscience Have Helped  Ату  Wine­ house?”, Psychology Today, July 24, 2011, http://www.psychologytoday. com/Ьlog/the-mindful-self-express/201107 /could-neuroscience-have­ helped-amy-winehouse.

(44)  National Institute on Drug Abuse, Drugs, Brains and Behavior: The Science of Addiction (Bethesda, MD: National Institutes of Health, 2007): 1, http://www.drugabuse.gov/sites/default/files/sciofaddiction.pdf. Но если по правде, ни одно из последних открытий, связанных с мозгом, не вылилось в качественно новое развитие терапевтических методов. Наиболее широко используемые медикаменты впервые появились еще до 1980-х. О метадоне см.: David F. Musto, The American Disease: Origins of Narcotics Control (Oxford: Oxford University Press, 1999), 237-253. В то время доминировало представление, будто, однажды получив зависи­ мость, остаешься зависимым навсегда. Винсент Доул (Vincent Dole) и Мэри Нисуандер (Marie Nyswander), команда супругов-врачей, кото­ рые были пионерами метадонового лечения, рассматривали наркоза­ висимость как аналог диабета.

(45)  George F. КооЬ, G. Kenneth Lloyd, and Barbara J. Mason, “The De­ velopment of Pharmacotherapies for Drug Addiction: А Rosetta Stone Approach”, Nature Reviews Drug Discovery 8, no. 6 (2009): 500–515. Действие налтрексона у алкоголиков может быть многообразным. Во­ первых, налтрексон может снизить тягу, которая порождает импульс или желание выпить. Во-вторых, налтрексон помогает пациентам придерживаться воздержания. В-третьих, налтрексон может препятство­ вать стремлению выпить больше, если пациент уже выпил, видимо, благодаря прерыванию удовольствия, создаваемого эндорфинами. Silvia Minozzi et al., “Oral Naltrexone Maintenance Treatment for Opiate Dependence”, Cochrane Database of Systematic Reviews 16, no. 2 (2011): CD001333. Акампросат еще один медицинский препарат, снижаю­ щий тягу к алкоголю, но механизм его действия неясен. “Acamprosate: А New Medication for Alcohol Use Disorders”, Substance Abuse Treatment Advisory 4, no. 1 (2005), http://kap.samhsa.gov/products/manuals/advisory /pdfs/Acamprosate-Advisory.pdf. Большим вызовом в разработке медицинских препаратов является вопрос, как прервать связанное с дофамином функционирование мезолимбической системы, которая реализует тягу, избежав при этом снижения удовольствия от естествен­ ных наслаждений, таких как секс или еда, для переживания которого необходима мозговая система вознаграждения. О другом интересном побочном эффекте повышения уровня дофамина см.: Leann М. Dodd et al., “Pathological GamЫing Caused Ьу Drugs Used to Treat Parkinson Dis­ ease”, Archives of Neurology 62, no. 9 (2005): 1377-1381.

(46)  Взгляды Алана Лешнера описаны в: Peggy Orenstein, “Staying Clean”, New York Times Magazine, February 10, 2002; Leshner, “Addiction Is а Brain Disease”, 46 and 45; Nora Volkow, “lt’s Time for Addiction Science to Supersede Stigma”, ScienceNews, October 24, 2008.

(47)  «Обращаясь к политикам и общественности, сказал Глен Хэн­ сон, бывший официальный представитель НИЗН [мы должны] по­ мочь им понять, что это процесс заболевания … а не вопрос принятия решения» Glen R. Hanson, “How Casual Drug Use Leads to Addiction: Тhе ‘Oops’ Phenomenon”, Atlanta Inquirer 41, no. 5 (2002): 4.

(48)  Susan Cheever, “Drunkenfreude”, Proof, NewYork Times, December 15, 2008, http: / /proof.Ыogs.nytimes.com/2008/12/15 / drunkenfreude/.

(49) Опрос членов семей зависимых, проведенный в 2006 году НВО, USA Today и Gallup 1 ,  обнаружил, что 66% считают зависимость и пси­ хическим заболеванием, и психологическим расстройством (8% ска­ зали, что это только психическое заболевание). А 24% членов семьи убеждены, что это не заболевание. В ходе того же опроса бьио также обнаружено, что 55% членов семьи оценили «недостаток силы воли» как главный фактор зависимости (и 60% убеждены, что это главный фактор наркозависимости). Только приблизительно одна шестая, или 16%, сказали, что это вообще не фактор. Таким образом, получается, что это фактор, наименее подходящий для того, чтобы быть отброшен­ ным как абсолютно не имеющий отношения к проблеме. Половина респондентов полагали, что депрессия и тревожность играли наибо­ лее важную роль во вкладе в зависимость. См.: “USA Today Poll”, Мау 2006, http:/ /www.hbo.com/addiction/understanding_addiction/17 _usa_ today _poll.html. Исследование Управления служб по злоупотреблению веществами и психическому здоровью (Министерства здравоохране­ ния и соцобеспечения) 2008 года обнаружило, что 66% опрошенных молодых людей в возрасте от 18 до 24 лет считают, что человек может прекратить прием наркотиков, если обладает достаточной силой воли, но только 38% населения в целом выражают такое мнение см.: “Na­ tional Poll Reveals PuЬlic Attitudes on Substance Abuse, Treatment and the Prospects of Recovery”, Substance Abuse and Mental Health Services Admin­ istration (SAМHSA), last modified December 4, 2006, http://www.samhsa. gov/attitudes/. Исследование Питера Харта (Peter D. Hart) 2005 года в отношении алкоголизма обнаружило, что 63% считают его нравст­ венным недостатком, а 37% заболеванием, но большинство отдают предпочтение лечению. См.: Alan Rivlin, “Views on Alcoholism & Treat­ ment”, September 29, 2005, http://www.facesandvoicesofrecovery.org/ pdf/2005-09-29 _rivlin_presentation. pdf. Опрос общественного мнения 2008 года, проведенный Hazelden 2  в рамках Национального исследования общественного отношения к зависимости, обнаружил, что 78% «согласны» (44%) и «совершенно согласны» (34%), что зависимость яв­ ляется заболеванием, и 56% сказали, что не должно быть тюремного заключения за первое правонарушение; см.: www.hazelden.org/web/ puЬlic/ document/2008puЫicsurvey. pdf. Опрос общественного мнения 2009 года, проведенный Институтом открытого общества, обнаружил: 75% полагают, что зависимость это заболевание; www.facesandvoic­ esofrecovery.org/pdf/OSI_LakeResearch_2009.pdf. Опрос 2007 года, про­ веденный  Robert Wood Johnson Foundation,  обнаружил, что 47% смотрят на зависимость как на «форму заболевания». Респонденты, не принад­ лежащие к белой расе, значительно чаще видят в зависимости «личный недостаток», около 13% всех респондентов видят в ней одновременно недостаток и заболевание. Две трети опрошенных полагают, что вос­ становление невозможно без помощи специалистов или организаций типа Анонимных алкоголиков. См.: “What Does America Think About Ad­ diction Prevention and Treatment?”, RWJF Research Highlight 24 (2007), https:/ /folio.iupui.edu/ … /559 /Research %20Highlight %2024[3] .pdf. Ре­ зультаты исследования Университета Индианы приведены в: Bernice А. Pescosolido et al., ” ‘А Disease Like Any Other’? А Decade of Change in PuЬlic Reactions to Schizophrenia, Depression, and Alcohol Dependence”, American Journal of Psychiatry 167, no. 11 (2010): 1321-1330.

(50)  Gau Schomerus et al., “Evolution of PuЬlic Attitudes About Mental Illness: А Systematic Review and Meta-analysis”, Acta Psychiatrica Scandinavica 125, no. 6 (2012): 440-452; Daniel С. К. Lam and Paul Salkovskis, “An Experimen­ tal Investigation of the Impact of Biological and Psychological Causal Explana­ tions on Anxious and Depressed Patients’ Perception of а Person with Panic Disorder”, Behaviour Research and Тherapy 45 (2006): 405-411; John Read and Niki Harr , “Тhе Role of Biological and Ge ne tic Causal Beliefs in the Stig­ matisation of’Mental Patients,’ ” Joumal ofMental Health 10 (2001): 223-235; John Read and Alan Law, “Тhе Relationship of Causal Beliefs and Contact with Users of Mental Health Ser vices to Attitudes to the ‘Mentally Ill,’ ” Intemational Joumal of Social Psychiatry 45 (1999): 216–229; Danny С. К. Lam and Paul М. Salkovskis, “An Experimental Investigation of the Impact of Biological and Psychological Causal Explanations on Anxious and Depressed Patients’ Percep­ tion of а Person with Panic Disorder”, Behavior Research and Тherapy 45, no. 2 (2007): 405-411; Sheila Mehta and Amerigo Farina, “ls Being ‘Sick’ Really Bet­ ter? Effect of the Disease View of Mental Disorder on Stigma”, Joumal of Social and Clinical Psychology 16, no. 4 (1997): 405-419; Ian Walker and John Read, “Тhе Differential Effectiveness of Psychosocial and Bioge ne tic Causal Explana­ tions in Reducing Negative Attitudes Toward ‘Mental Illness,’ ” Psychiatry 65, no. 4 (2002): 313-325; Brett J. Deacon and Grayson L. Baird, “Тhе Chemical Imbalance Explanation of Depression: Reducing Blame at What Cost?”, Joumal of Social and Clinical Psychology 28, no. 4 (2009): 415-435; Matthias С. An­ germeyer and Herbert Matschinger, “Labeling-Stereotype-Discrimination: An Investigation of the Stigma Pro cess”, Social Psychiatry and Psychiatric Epide­ miology 40 (2005): 391-395; and Nick Haslam, “Ge ne tic Essentialism, Neu­ roessentialism, and Stigma: Commentary on Dar-Nimrod and Heine (2011)”, Psychological Bulletin 137 (2011): 819-824.

(51.) Leshner, “Addiction Is а Brain Disease”, 47.

(52) По официальным критериям Руководства по диагностике и стати­ стике психических расстройств (DSM), для диагностики «расстройства, связанного с употреблением веществ», называемого адцикцией (кото­ рое практически заменимо словом «пристрастие»), достаточно наличие любых трех из следующих девяти симптомов: (1) вещество употребля­ ется в больших количествах или более длительное время, чем предпо­ лагалось изначальным намерением; (2) устойчивое желание или хотя бы одна неудачная попытка сократить или контролировать употребле­ ние веществ; (3) расходование очень большого количества времени на добывание или употребление вещества или восстановление от его воз­ действия; (4) частые случаи состояния интоксикации или абстиненции в ситуациях, когда необходимо выполнить важные обязательства; (5) отказ от значимых социальных, профессиональных или развлекатель­ но-оздоровительных мероприятий из-за употребления; ( 6) продолже­ ние употребления, несмотря на повторяющиеся проблемы, связанные с ним; (7) привыкание (необходимость повышать дозу для достижения эффекта); (8) абстиненция (то есть синдром отмены ломка) и (9) употребление с целью избежать абстиненции. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-1 V-ТR, 4th ed.; text revision (Washing­ ton, DC: American Psychiatric PuЬlishing, 2000), 193.

Similar Articles

Коучинговый п... Украинский институт практической аддиктологии приглашает на теоретико-практический семинар “Коучинговый подход в работе с зависимостями” Киев, 13.12.2019 Тренер: Денис Старков, практический психолог, мастер социальной работы, обучающий тренер и супервизор УИПА
Вторичные соц... Статья про  социальные потребности, которые удовлетворяет зависимость (принадлежность, автономия, признание, близость, агрессия, снятие ответственности, занятость). Показывается важность учета этих вторичных выгод в программах лечения алкоголизма, наркомании, игромании.
Стеценко – ... Автор этой книги, практикующий врач-нарколог, с большим опытом работы, попытался рассказать некоторые общие правила, пользуясь которыми, больным удавалось получить трезвость. Книга будет полезна и тем, что участвует
Теоретико-пра... Теоретико-практический семинар Мотивационная работа с родственниками зависимых клиентов Киев, 26.10.2018   Описание: Зависимые клиенты часто описываются как трудные для мотивации, сопротивляющиеся и отрицающие. Одной из перспективных стратегий
Как правильно... Как правильно выбрать стационарный центр лечения наркомании, алкоголизма, игромании   Лечение наркомании, алкоголизма, игромании и других зависимостей – это сложный, многоэтапный и комплексный процесс. Начинаться он может,
Как избавитьс... Авторы: Timothy W. Fong, доктор медицины Richard J. Rosenthal, доктор медицины Разработано: Программой Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе (University of California, Los Angeles, UCLA) по изучению игорной зависимости
Роли алкоголи... Роли алкоголика и наркомана в семье Алкоголизм и наркомания как семейная болезнь. Вторичные выгоды семьи от употребления. Семейные роли алкоголика и наркомана: “мусорное ведро”, “козел отпущения”, “мальчик
Лекция 4. Роль ...   Жизнь справедлива, потому что в ней все есть как есть. Несправедливы наши ожидания к ней. Роберт Энтони Цель — увидеть негативные последствия роли жертвы и сознательно
Архив прошедш...     Обучающий мини-семинар для консультантов по хим. завис. Виды отрицания и способы работы с ними Киев,13.09.2019 Отрицание проблем своего употребления является неотъемлемым симптомом зависимости. Некоторые специалисты
Профилактика ... Теоретико-практический семинар Профилактика срыва Киев, 24.05.2019 Тренер: Денис Старков, практический психолог, мастер социальной работы, обучающий тренер УИПА, UNRATA www.starkov.kiev.ua   Описание: Профилактика срыва является одним из важнейших

Leave a Reply

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *